胺碘酮治疗急性心肌梗死后不同时期房颤的疗效观察

冯晓云

(河北省玉田县医院，河北 玉田 064100)

心房颤动是急性心肌梗死常见心律失常，近年的研究认为是急性心肌梗死预后不良的独立危险因素。笔者应用胺碘酮治疗急性心肌梗死后不同时期房颤，并观察其疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

回顾性分析我院2007年1月至2011年1月收治的急性心肌梗死患者415例的临床资料，合并房颤43例，诊断均符合:缺血性胸痛病史;心电图的动态演变;心肌坏死标志物浓度的动态演变。排除既往有房颤、心肌炎、心肌病、瓣膜性心脏病及甲状腺能亢进病史的患者。

1．2 方法

按照急性心肌梗死治疗指南给予规范治疗，符合溶栓指征的给予溶栓治疗，连续心电监护7 d，每天描记1份12导心电图，病情变化时随时描记。合并房颤患者43例，根据房颤发生时间分为早发房颤组(24 h内发生)和晚发房颤组(24 h后发生)，均予胺碘酮(赛诺菲公司，批号为2A072，规格为3 mL∶0．15 g)5 mg/kg静脉输注1 h后以50 mg/h静脉泵入转律治疗，分别观察两组转复窦性心律成功率、心室率控制率、CK峰值，用Phkilip CX50床旁超声机评价左室射血分数(LVEF)值，并对患者进行随访，记录房颤患者30 d病情变化情况。

1．3 统计学处理

2 结果

2．1 转复窦性心律成功率

早发房颤组15例(34．88%)，13例转为窦性心律，转复成功率86．67%;晚发房颤组28例(65．12%)，14例转为窦性心律，转复成功率50．00%。两组间比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。

2．2 心室率控制率

早发房颤组15例，2例未转复，24 h内心室率均控制到每分钟80～100次，心室率控制率100．00%;晚发房颤组14例未转复，24 h内心室率控制率25．00%，适当加用洋地黄或美托洛尔后心室率得到控制。

2．3 CK峰值比较

早发房颤组 CK 峰值为(1 862．28±134．02)U/L，晚发房颤组CK峰值为(4 347．58±142．71)U/L，晚发房颤组CK峰值明显增高(P ＜0．01)。

2．4 LVEF值比较

早发房颤组LVEF值为(58．91±3．65)%，晚发房颤组LVEF值为(42．58±4．01)%，晚发房颤组LVEF值明显较早发房颤组低(P ＜0．01)。

2．5 预后

对43例合并房颤患者随访30 d，早发房颤组发生心力衰竭1 例(6．67%)，晚发房颤组发生心衰 12 例(42．86%)，两组 30 d心力衰竭发生率比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。

3 讨论

心房颤动是常见的心律失常，在急性心肌梗死时发生率为7% ～18%[1]。本研究中，房颤的发生率为10．36%，与报道相近。心律失常紧急处理专家共识[2]中建议有器质性心脏病的新发房颤患者，推荐应用胺碘酮。房颤有自我保持的趋势。短于24 h的房颤，药物和电转复成功率高，持续较长时间的房颤，转复和维持窦性心律的能力受到损害。本研究中晚发房颤组胺碘酮转复成功率低，与其持续时间长有关，持续时间越长越不容易转复。

急性心肌梗死时会有多因素引发房颤，大面积心肌坏死时，心室收缩末期的容量和压力升高，导致心房压和心房壁的张力增高，心房的牵张和扩张促发房颤;心房肌缺血和梗死;房颤时心房在心室舒张期的辅助作用丧失，可使心排血量下降，心力衰竭恶化，心力衰竭又促使房颤发生[3]。本研究中，晚发房颤组CK峰值高于早发房颤组，晚发房颤组心肌坏死面积大促使房颤的发生，心肌坏死面积大、心肌收缩力减低、心输出量下降、出现心力衰竭，又促使房颤进一步持续存在。Sakata等[4]报道房颤发生在24 h内的冠状动脉病变，67%在右冠脉近端，右心房压力显著增高。而房颤出现在24 h后的左心室容积和肺动脉楔压明显增加，LVEF值明显下降。与本研究晚发房颤组LVEF值低相符。李蕙君等[5]报道，24 h以内房颤以右冠脉病变为多，24 h后房颤以左冠前降支为主。早发房颤右冠脉病变较多，致使房室结缺血，心室率一般不快，心室率容易控制。

房颤发作后，心房泵血功能下降，使心排血量降低(达5% ～15%)，对于心室率顺应性降低的患者，心室充盈更加依赖心房收缩，一旦房颤发作，心房收缩时对心室充盈作用丧失，则心排出量明显降低，心功能改变更加显著;心室率较快时，心室舒张期较短，心室充盈受限，频率依赖性室内或室间传导延迟可造成左心室收缩不协调，使心排出量降低[6]。邓少雄等[7]研究发现，当房颤发生在前壁心肌梗死时，易出现心功能不全及快速房颤。本研究中晚发房颤组LVEF值明显降低，心力衰竭发生率高，心室率控制率低等支持上述观点。

急性冠状动脉综合征(ACS)患者溶栓和PCI治疗后房颤的发生率明显下降[6]。朱汉华等[8]研究发现，急诊介入治疗可以显著提高急性ST段抬高型心肌梗死合并新发房颤转复窦性心律的成功率，可能与早期成功的血运重建有关，证明再灌注治疗的重要性。因此，对急性心肌梗死合并房颤患者，如无胺碘酮应用禁忌证，均应应用胺碘酮转律治疗，且对24 h后出现房颤患者应积极采取再灌注治疗措施，早期开通梗死相关血管，挽救濒临坏死心肌，缩小梗死面积，提高转复窦性心律成功率，改善患者预后。

[1]Asanin M，Vasiljevie Z，Matic M，et al．Outcome of patients in relation to duration of new－onset atrial fibrillation following acute myocardial infarction[J]．Cardiology，2007，107(3):197 － 202．

[2]中华医学会心血管病分会．心律失常紧急处理专家共识 [J]．中华心血管病杂志，2013，41(5):370．

[3]郭继鸿，胡大一．中国心律学(2010年版)[M]．北京:人民卫生出版社，2010:121．

[4]Sakata K，kuribara H，Iwamori K，et al，Clinical and prognostic significance of atrial fibrillation in acute myocardial infarction[J]．Am J Cardiol，1997，80:1 522－1 527．

[5]李蕙君，李占全，张 明，等．急性心肌梗死并发心房颤动的冠状动脉病变分析[J]．岭南血管病杂志，2003，9(4):263－267．

[6]黄从新，张 澍，马长生，等．心房颤动目前认识和治疗建议－2012[J]．中国心律失常杂志，2012，26(4):251．

[7]邓少雄，林 荣，郭南鸥，急性心肌梗死并发心房颤动的临床及冠脉病变特点[J]．医学理论与实践，2008，21(12):1 371－1 373．

[8]朱汉华，郑 萍，阳维德，等．急诊介入治疗对急性ST段抬高心肌梗死合并新发房颤转归的影响[J]．华夏医学，2010，23(5):23－25．