重型颅脑损伤患者气道管理的研究进展

包娜娜刘 亮*

（1 川北医学院神经疾病研究所，四川 南充 637000；2 川北医学院教务处，四川 南充 637000）

重型颅脑损伤患者气道管理的研究进展

包娜娜1刘 亮2*

（1 川北医学院神经疾病研究所，四川 南充 637000；2 川北医学院教务处，四川 南充 637000）

重型颅脑损伤（severe brain injury，SBI）指因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织损伤，致伤后昏迷6 h以上或再次昏迷者（根据Glasgow昏迷计分法确定）。随着运输、建筑行业的快速发展，车祸伤、高坠伤的发生率呈上升趋势。颅脑损伤的患病率也相应增加。在2010年心肺复苏指南中，基础生命支持流程由A（Airway）-B（Breath）-C（Circulation）调整为C（Circulation）-A（Airway）-B（Breath），对气道管理提出了更为严格的要求。现对SBI患者气道管理国内外最新研究进展进行综述。

重型颅脑损伤；气道管理；研究进展

SBI患者是神经外科常见病，其病死率高达30%～50%[1，2]。据相关文献记载，SBI患者中有27%在急救人员到达时已发生呕吐和误吸[3]。Carrera等学者提出SBI患者由于肺通气功能不良，可出现组织缺氧及体内二氧化碳潴留，加重病情[4]。故恰当及时的实施气道管理将在很大程度上减少SBI患者平均住院日及改善远期预后。这在很大程度上引起笔者研究的兴趣。本文将从人工气道建立、保护性肺通气策略、气道护理等方面对SBI患者气道管理进行探讨，旨在为广大临床医务工作者提供相应参考。

1 人工气道建立

1.1 气管插管

SBI患者因气道保护反射减弱或因意识障碍引起的舌根、软腭等组织后坠，常规的手法开放气道（仰头-抬颏法、托颌法、仰面抬颈法）不能长时间维持，而采用鼻导管、面罩吸氧、无创呼吸机辅助通气等方式患者血氧和度不能有效维持。但必须强调手法开放气道的重要性。在临床工作中发现，患者突发呼吸衰竭时，主管医师在气管插管术准备间期，忽视了手法开放气道的重要性，增加了组织缺氧时间，从而增加了SBI患者死亡的风险率。采取气管插管方式不仅能有效的开放气道，还能在短时间内改善患者通气，增加患者氧储备。但长时间的气管插管机械辅助通气，使声门长期处于开放状态，增加了胃内容物反流误吸及肺部感染的风险，不利于患者早期自主进食。据有关文献记载短期内的气管插管机械辅助通气能有效的改善患者肺通气，减少组织缺氧时间，在一定程度上能改善SBI患者远期预后。然对短期时间的界定尚未形成统一标准。

1.2 气管切开

在临床工作中发现，SBI患者因后期的脑复苏，需长时间的机械通气，而予以气管插管术后的机械辅助通气，因多方面因素，致患者氧分压常不能较好的维持在60 mm Hg及以上，据氧解离曲线可知，当氧分压＜60 mm Hg时，氧分压稍有下降，血氧饱和度则大幅度降低，这在很大程度上影响着机体氧供，不利于SBI患者后期康复。Hsu等学者提出早期经皮扩张气管切开不仅能短期改善患者氧和，还能降低呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）及医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）发生率[5]。并有研究证明经皮扩张气管切开作为一种操作简单的微创气切技术已普遍应用于临床[6]。据临床观察发现，气管切开术后的SBI患者有实施早期进食的可能性，早期进食能有效促进肠蠕动，保护肠黏膜，减少肠道菌群移位，能有效地降低败血症的发生风险。张庚等学者提出SBI患者早期行气管切开能显著减少患者平均住院日，但对于SBI患者的远期预后没有影响[7]。因此是否对SBI患者早期积极地采取气管切开方式建立人工气道，而少用更或者不用气管插管方式建立人工气道，气管切开时机的选择，均有待进一步的临床及动物实验研究。

2 保护性肺通气策略

2.1 低潮气量、限压通气策略

1994年Macklin等首先发现机械通气患者的高气道压是引起气体外溢致气胸、纵隔气肿等肺损伤的主要因素，并定义为气压伤[8]。2000年，ARDS网络组织发表为期3年的美国10个中心的临床研究：小潮气量（6 mL/kg）、限压通气（平台压＜30 cm H2O）策略组患者病死率明显低于传统机械通气组[9]。在临床工作中发现，SBI患者治疗后期因各种因素易并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），具体并发率无统计依据。因此采用低潮气量、限压通气策略能有效的降低SBI患者气压伤发生的风险率。然而，如何界定低潮气量、限压目标，对SBI患者采取低潮气量、限压通气策略能否改善其远期预后，均有待进一步的临床及动物实验探讨。

2.2 高呼气末正压通气（PEEP）策略

早在1974年，Webb等利用动物实验证实PEEP对机械通气肺损伤具有保护作用[10]。随后又有大量动物实验证明高PEEP可减轻机械通气相关肺损伤，机制在于减少肺泡周期性开放和闭合带来的剪切力。然而，SBI患者早期因急性颅脑损伤致脑水肿，需予以脱水降颅压治疗，而高PEEP增加胸内压，不利于脑组织静脉回流，进一步增加脑水肿，升高颅内压，减少脑灌注压（脑灌注压=平均动脉压-颅内压），增加了脑疝及脑组织缺血缺氧发生的风险率，在一定程度上影响着SBI患者远期预后。近来有学者提出最佳PEEP概念，即既不影响组织灌注，又能达到肺保护性通气的PEEP值[11]。然而，什么是高PEEP，什么是最佳PEEP，高PEEP通气策略是否适用于SBI患者，学者间存在争议，未达成统一认识。

2.3 肺复张手法（lung recruitment maneuvers，LRM）

在临床工作中发现，SBI患者因气道保护性反射的减弱或消失，大量痰液积于肺内，加上人工气道建立后长时间的机械辅助通气，使痰液变得黏稠，易形成痰堵，阻塞小气道，形成肺不张。据相关动物实验表明肺不张可以被高PEEP或肺复张手法所逆转[12]。LRM指通过增加跨肺压使原已不张的肺单位重新复张的过程。在传统的肺复张手法中呼气末正压通气起着相当重要的作用，呼气末正压通气即在呼气完成时给予气道正压。呼气末正压能有效的增加肺泡功能残气量，防止肺泡陷闭，改善肺的换气功能，使陷闭的肺泡重新开放。有学者提出通过持续肺泡内正压（CPAP）法，将CPAP调到一定高度并维持一定时间再调回原来的通气方式予以肺复张[13]。然而对于持续正压的调定点，仍需多方面的权衡。

3 气道护理

3.1 吸痰护理

在临床工作中发现，SBI患者后期吸痰护理没跟上，患者可因痰阻塞气道而并发呼吸衰竭，增加了SBI患者死亡的风险率。因此有效的吸痰护理对于SBI患者至关重要。据有关文献报道对SBI患者采用早期气道开放机械通气下行纤维支气管镜治疗，治疗后患者缺氧明显改善，避免了吸入性肺炎、肺不张，窒息等并发症的发生[14]。在临床实践中发现对SBI患者行纤维支气管镜治疗时气道反应极强，易引起气道痉挛，存在着一定的风险，须在重症监护下进行。据调查发现，在大多数的二级医疗机构、相当一部分的三级医疗机构及军区医院此项目未予以开展，提出仅供参考，具体实施与否需根据各医疗机构监护条件而定。而一次性负压吸痰管吸痰项目在县一级或者镇一级医院均已开展，但在临床工作中发现采取此项目吸痰，难以达到预期效果。在长期从事临床工作中，总结出：一次性吸痰管为直筒状，吸痰时最深界面达气管分叉平面，并未涉及左右肺组织。可适当将吸痰管屈曲呈一幅度，使其尽量具有方向性的吸痰，能减少痰堵的风险，但未行相关数据分析，提出仅供参考。

3.2 气道感控护理

据文献记载肺部感染是颅脑外伤术后多见的临床并发症，严重影响患者预后，处置不当甚至引发生命危险[15]。在临床中发现，SBI患者心跳呼吸骤停予以心肺复苏后，在脑复苏阶段，患者各方面指标均趋于好转，最终却因无法控制的感染（以医院获得性感染较多），放弃治疗。因此做好气道的感控护理至关重要。针对SBI患者气道感控护理包括两大块：一则口腔护理、防止胃内容物反流；二则预防医源性感染。本文重点讨论后者。SBI患者因病情需要，各种有创性的操作较多，如深静脉置管、气管插管、下胃管等，增加了患者暴露的风险。这对临床医师无菌操作规范提出了更为严格的要求。在对一部分三级医院调查中发现，患者的各种无创操作均在隔离间进行，有效的降低了院感的发生风险。杨明浩等学者研究发现，加强手卫生，可使外科呼吸机相关性肺炎发生率下降10个百分点[16]。在临床工作中观察到，大部分县级医院甚至相当一部分市级医院，手卫生意识不强，增加了患者交叉感染的发生率。

4 结 语

随着基础医学的不断发展，SBI的治疗技术日趋成熟，然治疗后期如何维持各脏器的功能，为脑功能恢复赢得时间成为另一急待解决的问题。良好的气道护理在SBI患者脑复苏中起着至关重要。本文仅从人工气道建立、保护性肺通气策略、气道护理等方面对SBI患者的气道管理进行了探讨，存在一定的局限性，望后来者补充之。本文中所提及的新技术、新业务仅供同行者参考，具体是否实施因根据各医疗机构具体情况而定。

[1] 吴在德,吴肇汗.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008.

[2] Hartl R,Gerber LM,Iacono L,et al.Direct transport within an organized state trauma system reduces mortality in patients with server traumatic brain injury[J].J Trauma,2006,60(6): 1250-1256.

[3] Vadeboncccnr TF,Davis DP,ochs M,et al.The ability of paramedicstio predict aspirationin patients undergoing prehespital rapid sequence intubation[J].J Emerg Med,2006,30(2): 131-136.

[4] Carrear E,Schmidt JM,Fermandez I,et al.Spontaneous hyperventilation and brain tissue hypoxia in patients with severe brain injury[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2010,81(7):793.

[5] Hsu CL,Chen KY,Chang CH,et al.Timing of tracheostomy as a determinant of weaning success in critically ill patients: a retrospective study[J].Critical Care,2005,9(1): R46-R52.

[6] Kluge S,Baumann HJ,Mairer C,et al.Tracheostomy in the IntensiveCare Unit: A Nationwide Survey[J].Anesth Analg,2008,107(5):1639-1643.

[7] 张庚,胡马洪,陈扬波,等.气管切开时机对重型颅脑外伤的影响研究[J/CD].中华危重症医学杂志:电子版,2011,4(4):235-240.

[8] Macklin MT,Macklin CC.Malignant interstitial emphysema of the lungs and mediastinum as an important complication in many respiratory diseases and other conditions[J].Medicine,1994, 23(3):281-352.

[9] The Acute Respiratory Distress Syndrome Network.Ventilation with low ere tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med,2000,342(18):1301-1308.

[10] Webb HH,Tierney DF.Experimental pulmonary edema due to intermittent positive pressure ventilation with high pressures[J].Am Respir Dis,1974,110(5):556-565.

[11] Argiras EP,Blakeley CR,Dunnill MS,et al.High PEEP decreases hyaline membrane formation in surfactant def i cient lungs[J].Br J Anaesth,1987,59(10):1278-1285.

[12] Richard JC,Maggiore SM,Jonson B,et al.Inf l uence of tidal volume on alveolar recruitment: respective role of PEEP and a recruitment maneuver[J].Am J Respir Crit Med,2001,163(7):1609-1613.

[13] Amato M BP,Barbas CSV,Medeiros DM,et al.Effect of a protective ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med,1998,338(6):347-354.

[14] 魏远辉,池锐彬,李炬带,等.早期气道开放机械通气下纤维支气管镜救治重型颅脑损伤并误吸的体会[J].中国现代医药杂志,2010, 12(6):46-47.

[15] 孙虎,屠伊娜.颅脑外伤后肺部感染患者病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(6):1447-1449.

[16] 杨浩明,边革元,韩雪玲,等.重型颅脑外伤与肺部感染临床分析[J].中华神经外科疾病研究杂志,2009,8(5):442-445.

R651.1+<5 文献标识码：A class="emphasis_bold">5 文献标识码：A 文章编号：1671-8194（2014）21-0086-035 文献标识码：A

1671-8194（2014）21-0086-03

A 文章编号：1671-8194（2014）21-0086-03

川北医学院2013年本科质量工程项目（2013-05-19-08）

*通讯作者：E-mail：blue0182@126.com.