孤立性肺结节的诊断进展

杨成念

（重庆市西郊医院呼吸内科，重庆 400050）

孤立性肺结节的诊断进展

杨成念

（重庆市西郊医院呼吸内科，重庆 400050）

孤立性肺结节多于体检或因其他疾患在检查中发现，孤立性肺结节是指肺是指肺实质内单发、类圆形、最大直径＜30 mm的结节，不伴有淋巴结肿大，肺不张和肺炎等其他病变。如何早期明确诊断，尤其是鉴别恶性结节是临床诊治的难题。本文对孤立性结节诊断方面进行综述。

孤立性肺结节；诊断

孤立性肺结节是指肺是指肺实质内单发、类圆形、最大直径＜30 mm的结节，不伴有淋巴结肿大，肺不张和肺炎等其他病变[1]。近年来随着多层螺旋CT的普及应用和低剂量肺癌早期筛查的开展，SPN的检出率明显提高，而在手术切除的肺结节中恶性结节占10 %～70 %[2]。

1 SPN的影像诊断

1.1 X线胸片

常规胸部正侧位片是初筛的首选方法，也是各级医院常规体检项目，但其密度分辨率不高，同时受到影像重叠，组织结构掩盖等因素，肺结节的检出率不高，对＜2 mm的孤立性结节的敏感性低，据统计每1000张胸片SPN的检出率为1 %～2 %[3]。

1.2 CT检查

CT目前被认为是肺结节最敏感的影像学检查技术，尤其是多层螺旋CT，大大提高了肺结节的检出和定性诊断的准确性。对于孤立性肺结节在CT上主要从以下几个方面进行：大小、形态、密度、与邻近组织的关系、增强的特点以及生长情况[4]。

1.2.1 SPN的大小

SPN的直径大小可以作为良恶性判断的独立危险因素[5]，SPN的直径越小，良性可能性越大，大部分直径＜2.0 cm的结节为良性结节，但结节的大小并不能完全排除肿瘤的可能，有研究发现15 %的恶性结节直径＜1 cm，而42 %的恶性结节＜2 cm[6]。

1.2.2 SPN的形态

恶性结节多有“分叶征”[7]，分叶征即肿块不规则，形态多样，非规则的卵圆形，恶性SPN常表现分叶状轮廓及不规则边缘，而85 %左右的分叶状结节为恶性肿瘤。原因可能与结节内及周围结缔组织增生，瘢痕收缩。结节边缘“毛刺征”也是恶性结节较为特异的表现，表现为结节边缘向周围延伸，呈现辐射状的细短线条影。但良性结节也可出现毛刺，多为炎性病变及结核瘤，与病灶增生、渗出及纤维化有关。在毛刺征与周围型肺癌和良性肺孤立性结节的研究中，51例周围型肺癌出现毛刺征44例，而16例良性孤立性结节中有4例出现毛刺征[8]。

1.2.3 SPN内部密度

CT上有意义的多为钙化或脂肪密度。钙化呈弥漫性、中心性、层状或爆米花状多为良性表现。弥漫性、中心性及层状三者常见于肉芽肿性感染，而爆米花样（软骨样）钙化多见于错构瘤。恶性钙化则主要为针尖样、斑点状或偏心性钙化。结节内脂肪密度也可作为诊断错构瘤的影像学表现。除钙化及脂肪密度外，结节内部密度不均可表现为气腔密度影（空泡征、细支气管充气征和空洞征），恶性结节出现空洞征可达22 %，且空洞多为中心性厚壁空洞，壁不规则，有壁结节，空洞壁厚度＜5 mm的结节95 %是良性结节，壁厚＞15 mm的结节中有84 %为恶性结节[9]。高分辨率CT还可表现出磨玻璃样密度，可能为肿瘤细胞沿肺泡间隔生长，肺泡壁增厚，但肺泡腔未完全闭塞。

1.2.4 SPN与邻近组织的关系

结节与周围支气管、血管以及胸膜的关系也是鉴别良恶性的方法。恶性结节常造成支气管狭窄、截断，鳞癌中58.5 %可见到“支气管截断征”[12]。恶性肿瘤血供丰富，血管增粗并有聚集倾向，形成“血管集中征”。“胸膜凹陷征”[13]多发于周围性肺癌、以腺癌和肺泡癌多见，表现为规则线条影自结节牵拉胸膜，胸膜凹陷形成典型的喇叭口状。

1.2.5 SPN的增强扫描特点

病变的强化主要与细胞外间隙的大小、血管的数量和质量密切相关，恶性SPN在造影剂出现于胸主动脉时即有中等强化，并逐渐到达峰值，并在峰值后有一个较大的平台期，良性结节仅有少许强化甚至没有增强[14]。

1.3 MRI

MRI可以提供正常与异常组织间高对比度的分辨力，同时具有对内在血液流动敏感、没有电离辐射的特点，MRI对胸壁软组织、纵膈血管的显示明显优于CT[15]，MRI增强扫描时对比剂缩短T1值，MRI对这一敏感改变使得血供或细胞外间隙不同的组织能显示出不同的增强模式，以此了解其内部结构，利于鉴别结节的良恶性。MRI增强扫描时恶性结节较良性结节强化明显。动态增强和灌注对恶性结节的敏感度可达100 %。MRI在鉴别转移和非转移淋巴结方面比CT增敏感、准确[16]。

1.4 氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描（FDG-PET）[17]

由于肿瘤的生物学特性、静脉注射FDG后大多数肿瘤异常摄取，恶性SPN由于高代谢率能够聚集FDG，在PET影像上呈高密度。PET鉴别良恶性结节的准确度、敏感度、特异度分别为95 %、80 %、90 %[18]。但由于PET的空间分辨率为7～8 mm，对于＜1 cm的SPN在PET检查中可表现为假阴性。同时由于结核、炎性假瘤等病灶对FDG吸收也是增加，可能产生假阳性结果。

2 SPN的实验室检查

血清肿瘤标志物是反映肿瘤存在的化学类物质，其存在或量变可能反映SPN的发生、性质、细胞分化及其功能，可为SPN的早期诊断提供有效帮助，常用的癌胚抗原（CEA）、神经元特异烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白19片段（Cyfra21-1）、糖类抗原（CA2125）、肺癌相关抗原、血管类皮生长因子、增生细胞核抗原和表皮生长因子受体等[19]。在SPN病例中，血清CEA和Cyfra21-1对肺癌的诊断敏感性较高，二者常联合检查对鉴别SPN的良恶性有重要鉴别意义。

3 SPN的病理诊断

病理检查是诊断的金标准，同时进行到这一步也意味着对患者有一定的创伤，因此在取活检前通过前述的X线、CT、PET-CT等无创检查初步鉴别良恶性、评价病理检查的必要性对于减轻甚至避免患者痛苦显得尤为重要。有研究证实患者的年龄、肿瘤大小，边界、分叶征、胸膜凹陷在良恶性病变中差异有统计学意义，而患者的性别、吸烟史、临床症状在良恶性病变中的数据差异无统计学意义[20]。对于确需病理诊断的肺结节，开胸检查是最可靠的诊断方法，但手术创伤大，患者接受度低，现多采用CT引导下肺穿刺、纤维支气管镜、电视胸腔镜等确诊。纤支镜活检，肺泡灌洗等检查阳性率不高[21]。CT引导下经皮肺穿刺活检临床运用较多，适合靠近胸膜的SPN，活检准确率为72 %～96 %[22]，但有发生气胸的风险。电视胸腔镜（VATS）的临床运用，其损伤小，视野显露充分，影像清楚，术后并发症少，是目前理想的检查和治疗方法，对于早期诊断，及时治疗，提高生存期有举足轻重的作用。

SPN的诊断是临床的难题，尤其是在目前医疗背景下，选用对患者创伤小，尽早明确诊断，指导治疗无意是难上加难。各种诊断方法合理运用，结合患者临床表现，对于恶性结节可能性较大的尽早病理检查，早期治疗改善预后，而通过系统检查恶性程度较低的建议PET或CT随访，部分结节若确为新发，且患者有感染的症状，经验性抗生素治疗甚至抗结核后再复查也是诊断的手段，若结节持续增长，仍需积极活检。

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