创伤性肝破裂（附120例）的救治体会

2014-01-24刘旭东

中国医药指南 2014年34期

刘旭东

（吉林省白城中医院外二科，吉林白城 137000）

肝破裂（liver rupture）是外科常见的急腹症，在各种腹部损伤中占15%～20%，右肝破裂较左肝为多。随着交通工具的快速发展，创伤性肝破裂发生率也有明显增高，仅次于脾破裂居第二位[1-2]。肝脏因其体积较大，质地脆，无论在胸腹部钝器伤或穿透伤中都容易受累，又因其血运丰富，结构和功能复杂，伤情往往较重，易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎，伤亡率和并发症均较高。现笔者仅就我科2010年1月至2013年1月收治的120例创伤性肝破裂患者的救治情况报道如下，供同道们商榷。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本文120例中，男110例，女10例，男∶女=11∶1。年龄5～72岁，平均为34岁，以中青年为多，闭合性损伤108例，开放性损伤12例。

1.2 伤情及分极：本文120例全部都有外伤史。致伤原因：交通伤78例，高处坠落伤26例，锐器再刺伤16例。根据1994年美国创伤外科协会制定的肝外伤标准化分级，共分6级，此方法已被公认为肝外伤程度分级的可靠依据。本组I级34例，Ⅱ级36例，Ⅲ级24例，Ⅳ级16例，Ⅴ6例，Ⅵ级4例。

1.3 临床表现与诊断：本文120例均有外伤史。致伤原因：交通伤78例，高处坠落伤26例，锐器刺伤16例。其中合并伤：肋骨骨折20例，伴血气胸6例，脾破裂8例，胰腺损伤及血肿2例，结肠损伤2例，肾挫裂伤6例，输尿管断裂2例，颅脑损伤10例，腹部血管损伤及腹膜后血肿10例，四肢脊柱和骨盆骨折6例。全部病例均有腹部或肝区疼痛。108例有不同程度的内出血临床表现。72例有轻重不同的腹膜炎，44例存在不同程度的低血压、休克。108例经1～3次腹腔穿刺抽出新鲜、不凝固的血液。急诊B超或CT扫描检查，阳性112例[3-5]。

1.4 处理方法：在120例外伤性肝破裂病例中6例非手术治疗。主要手术有下列6类：①单纯修补缝合，共计32例。②局部清创止血+修补缝合30例。③填塞压迫止血+修补缝合术共计38例。其中填塞物采用纱垫者4例，无菌绷带4例，带血管蒂大网膜30例。④修补缝合加胆管引流6例。⑤清创性肝切除4例。⑥清创性肝切除术+肝固有动脉结扎缝扎术4例。以上各类方式均附加腹腔引流。

2 结果

经保守治疗6例中2例中转手术治疗。在填塞缝合止血38例中，有4例再次手术，在114例接受手术的患者中死亡6例。其中因肝门静脉损伤等出血不能控制死亡2例；因并发严重脑外伤，胸外伤等死亡2例；多器官功能性衰竭死亡2例。发生术后并发症16例，其中原发性大出血2例，胆汁瘘6例，膈下感染4例，肝脓肿4例。

3 讨论

创伤性肝破裂的诊断依靠外伤史、伤后症状与体征、综合进行临床判断并不困难。临床诊断性腹腔刺简单易行，阳性率较高，是目前诊断闭合性肝破裂快捷有效的方法。本组病例108例经1～3次腹腔穿刺抽出新鲜而不凝固的血液。B超或CT能准确的诊断与临床分级。本文B超、CT检查的阳性率为93.3%。外伤性肝破裂诊断应明确下列几个问题：①是否存在肝破裂；②肝破裂的严重程度及临床分级；③就诊后腹腔内出血是否停止还是继续出血；④有无腹部与其他部位的复合伤存在，这些复合伤是否为致命性损伤[6]。

以往的观点是肝破裂一旦确定即立即手术处理。但近20年来国内外学者均逐渐认识到有的肝破裂如同脾破裂一样也可经保守治疗而愈。对于腹部闭合性损伤确诊为肝破裂者，若患者一般情况良好，血压稳定在90/60 mm Hg以上，血红蛋白90 g/L以上，脉率不超过90次/分，且无休克征象者，也可在严密观察下行非手术治疗。给予止血药、抗生素、补足液体，密切观察生命体征的变化。但应说明，在非手术治疗期间，特别是第1个24 h之内，应随时做好剖腹探查准备，虽然有人主张以明胶海绵填塞压迫止血[7-8]，但是异物的存在常引起术后的感染、发热、继发性出血与肝组织坏死等一系列并发症，故应慎用为好。严重肝损伤时，术前积极的复苏急救在肝外伤救治中至关重要。在入院时血流动力学不稳定者有较高的伤亡率，从医师接诊后，即刻快速开通呼吸和输液通道，尽快复苏和纠正血流动力学，缩短术前准备时间。严重肝损伤目前已基本放弃规则性切肝而主要采用非规则性，即清创性肝切除，手术较简单，止血效果可靠，降低了手术病死率[9-10]。本组施行的清创性肝切除手术，均获痊愈。清创性肝切除应掌握下列要点：①不能随意扩大切肝指征；②尽量多保留正常肝组织但又必须清除坏死肝组织及血凝块；③创面管道系统应仔细缝扎；④最好引流胆总管，即有利观察又能防止胆瘘；⑤腹腔充分低位引流十分重要，这样有利于观察是否继续出血又可将失活坏死的肝组织、胆汁等引流到体外，对控制腹腔内感染有着重要作用。