240例神经外科术后患者颅内感染情况分析

谢军平

（河南省开封市中心医院，河南 开封 475000）

术后颅内感染是神经外科手术一种常见的严重并发症[1]。颅内感染的发生将直接影响手术效果、危及患者生命、延长住院时间、增加医疗费用，临床治疗更为棘手，影响患者的治疗和预后。笔者对医院神经外科术后颅内感染患者的临床资料进行了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取某院2011年7月2012年6月神经外科手术患者240例，其中男 145例，女 95例；年龄最小14岁，最大94岁，小于 40岁61例，41～65岁137例，大于65岁42例；临床诊断包括：颅内肿瘤29例，高血压脑出血、行血肿清除术117例，颅脑损伤6例，颅内动静脉瘤夹闭术8例，颅骨修补术34例，脑积水行外引流术40例，其他6例。术后感染者均排除术前脑脓肿等感染性疾病者。

1.2 颅内感染诊断标准[2－3]

颅内手术术后无其他原因，患者出现发热、头痛、呕吐、意识障碍、颈项强直等颅内感染的症状与体征，并符合以下标准之一者：脑脊液细菌培养结果呈阳性；脑脊液中白细胞＞10×106／L，其中多核白细胞＞50%，外周血白细胞＞10.0×109／L；脑脊液葡萄糖定量 ＜2.25 mmol／L，氯化物 ＜120 mmol／L，蛋白定量 ＞0.45 g／L。

2 结果

240例颅内手术患者中，发生颅内感染的有71例，感染发生率为 29.58% ，高于其他相关报道的 0.2% ～ 27.59%[4]。其中男41例，女30例；年龄最小22岁，最大63岁；颅内感染发生时间多在3～7 d。

手术基本情况：手术时间＜3 h者187例，≥3 h者53例，该53例患者均未术中追加抗菌药物；术前0.5～2 h预防使用抗菌药物者128例，术前无预防用药者112例；急诊手术者123例，限期手术者59例，择期手术者58例；连续2次手术者16例，连续3次手术者5例；颅内感染患者合并糖尿病者16例，合并肺部感染者32例；发生颅内感染后使用1种抗菌药物治疗者107例（44.58%），使用二联抗菌药物治疗者128例（53.33%），使用三联抗菌药物治疗者5例(2.08%)。调查、分析发生颅内感染高于相关报道可能的原因为多次手术、手术时间较长、增加了颅内感染的机会；引流管的无菌护理不到位；手术室环境空气质量不达标；病区监护室区域划分不合理；手卫生不到位等原因。

3 讨论

临床治疗中有多种原因导致颅内感染。患者颅内感染后，主要表现为体温升高且持续不降，颈项强直，外周血常规高于正常值，脑脊液生化及脑脊液常规检查、脑脊液致病菌培养可帮助确诊。发生颅内感染，会增加患者的住院时间、医疗费用，严重影响患者预后。神经外科术后颅内感染常见的危险因素：开放性颅脑损伤，主要机制是由于开放性颅脑损伤脑组织的天然屏障被破坏，使脑组织和外界相通，增加了颅内感染的发生率；引流管的置入致使颅内感染的发生：神经外科手术中在患者硬脑膜外和硬脑膜下实施脑室内引流，增加了患者发生颅内感染的几率，引流装置须经过严格消毒；脑脊液外漏的存在：脑脊液是细菌的良好培养基，一旦细菌入侵，即引起颅内感染；手术时间长，神经外科手术一般较为复杂，耗时较长，无菌操作控制不严即会导致颅内感染的发生[5－6]。

神经外科术后颅内感染治疗困难，脑脊液标本分离培养阳性率较低，引流效果不明确，抗菌药物治疗常为经验性用药。神经外科手术患者术后发生颅内感染致病菌多为革兰阳性球菌，又以金黄色葡萄球菌多见。由于神经外科术后发生颅内感染的部位特殊，在选择抗菌药物治疗时，需考虑药物能否通过血脑屏障。2004年美国感染性疾病学会（IDSA）发布的临床指南中推荐，对于颅脑贯通伤、平诊神经外科手术后及脑脊液分流患者，抗菌药物可以经验选用万古霉素联合头孢吡肟或头孢他啶或美罗培南[7]，病原菌明确以后，再根据致病菌的药物敏感性选用抗菌药物。另外，由于颅内感染发病急、病情进展快，脑组织表面沟回较多，颅底存在诸多脑池，易形成治疗死角，故对于严重颅内感染，在全身性应用抗菌药物治疗的同时，应充分重视脑脊液的置换。腰部穿刺放出脑脊液或腰大池持续引流并鞘内给予抗菌药物治疗，是一种非常高效的治疗措施，可以适当放出感染性脑脊液，减轻颅内感染；同时也能进行脑脊液的置换，减少感染脑脊液中细菌数和白细胞总数及毒素，促进脑脊液代谢循环，减轻脑膜刺激征，降低感染，减少蛛网膜下腔粘连和脑积水的发生。据报道[8]，颅内感染也可使用中药辅助治疗，对于颅内感染的预后有良好的作用。

神经外科手术复杂、精细，手术野暴露时间长，发生颅内感染的机会增多。目前认为颅内感染的高危因素多达十余种。为减少神经外科手术术后颅内感染发生率，应注意：术前纠正患者一般状况，提高患者的抵抗能力；术前预防使用抗菌药物。宜选用能通过血脑屏障的有效的杀菌剂，如第3代头孢菌素头孢他啶、头孢曲松等，并在术前 0.5～2 h内使用，手术时间 ＞3 h或出血 ＞1 500 mL时，术中应追加1剂[9]；提高手术技巧、缩短手术时间、减少手术期间脑组织的暴露范围，尽量避免过多的组织牵引，并严格执行无菌操作；及时消除颅内高压尽可能严密缝合硬脑膜，对可能形成皮下积液的部位，术后局部加压包扎；开颅手术打开鼻窦或乳突气房黏膜用骨蜡封牢，使用过的器械及时更换；开放性颅脑损伤清创时，应分层进行，浅层清创用过的器械，不能用于脑内深层清创；引流口处进行无菌处理；尽早拔除引流管，脑部引流管置入可导致细菌随引流液反流入颅内，引起颅内感染，国内报道神经外科围手术期脑外引流管细菌检测阳性率高达50.0%[10]，术后颅内感染检出细菌与引流管检出细菌一致；加强手术室环境空气质量的管理。只有采取正确使用抗菌药物预防，精细手术操作，严格术后护理等多种措施，才能减少术后颅内感染的发生率，提高治疗效果。

[1]赵继宗.神经外科手术精要与并发症[M].北京：北京大学医学出版社，2004：27 －36.

[2]孙长忠，颜福根.颅脑手术后合并颅内感染30例诊治体会及预防措施[J].浙江中医药大学学报，2009，33（3）：381 －382.

[3]韩 昆，孟庆海，姚伟成.神经外科术后颅内感染的治疗[J].中华医院感染杂志，2003，13（8）：744 －748.

[4]阮文华，成之奇.开颅术后颅内感染16例临床分析[J].苏州大学学报：医学版，2007，27（6）：1 012 － 1 013.

[5]于 凯.神经外科手术颅内感染的临床分析[J].中国医药指南，2010，8（29）：274 － 276.

[6]严 勇，于明琨.神经外科术后颅内感染危险因素分析 [J].中华神经外科杂志，2008，24（11）：862 － 864.

[7]Tunkel AR，Hartman BJ，Kaplan SL，et al.Practice guideline for the management of bacterial meningitis[J].Clin Infect Dis，2004，39（9）：1 267 －1 284.

[8] 大文.神经外科手术颅内感染的临床观察与分析[J].医学信息，2011，24（3）：1 558 － 1 559.

[9]国家食品药品监督管理总局.关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知 .[EB ／OL].(2004－08－19).http: ／／www.sda.gov.cn／WS01 ／CL0056 ／10752.htm.

[10]赵新亮，申长虹，甄自刚.神经外科术后颅内感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2006，16（3）：277 － 280.