腹腔镜肾部分切除手术研究进展*

杨 庆 杜 君 代 煜

随着社会进步和多普勒超声、CT、MRI等影像检查技术不断发展，小肾癌（≤4 cm）的检出率明显增加。对于T1期肾癌的治疗方案，欧洲泌尿外科协会推荐保留肾单位的肾部分切除术。肾部分切除术（NSS）包括开放和腹腔镜两种手术方式。腹腔镜肾部分切除术（LPN）与传统的开放肾部分切除术相比，控瘤效果相当，手术创伤小且术后恢复快［1］。其缺点为热缺血时间长、手术切缘厚度难以准确掌握、操作难度大及并发症发生率高，术者手的灵活性和触觉缺失导致学习曲线过长等，因此LPN未能得到广泛开展。本文就LPN手术技术进展进行综述。

1 腹腔镜肾部分切除术的适应证

理论上来说，LPN完全可以替代传统的开放肾部分切除手术。但因腹腔镜技术在手术重建方面，如腹腔镜下肾脏部分切除后需对肾脏创面进行缝合以避免出血和尿瘘，只有少数技术熟练泌尿外科的腹腔镜专家才能够完全实施。

临床分期为T1a期（肿瘤≤4 cm）和选择性的T1b期（肿瘤最大直径为4～7 cm）均可实施肾部分切除术［2］。在临床上肿瘤大小并不是选择NSS的唯一标准，肿瘤所在的部位非常重要，只要容易切除，即使肿瘤偏大也可以实施NSS。

2 腹腔镜肾部分切除术肾脏重建和止血方法

因腹腔镜手术术者手的灵活性和触觉反馈功能缺失，使得外科医生镜下进行缝合和打结非常困难。在LPN中缝合是最有效的止血和预防尿瘘的方法，腹腔镜下成熟的缝合技术是减少围手术期并发症的关键，缝合时间的长短也是影响肾脏热缺血时间的主要因素。为了实现以上操作，腹腔镜外科医生对腹腔镜下缝合和打结进行了简化，目的是减少对术者手的灵活性依赖。采用Hem-o-lok结扎夹的免打结法能够安全、有效缝合肾脏实质和关闭肾脏集合系统。另一种免打结方法是采用倒刺线缝合，该方法不需要缝线保持持久的张力，也无需打结［3］。对位于肾门或者肾窦的肿瘤，Hillyer等［4］采用V型两层缝合，将切除床的中央和侧壁皮质缝合，可以控制大的血管，缝合集合系统，将肾门重塑成V型。

止血胶或各种止血纱布可以明显减少出血和尿瘘发生率。止血胶在出血的术野快速形成血栓，并且诱导成纤维细胞聚集形成密封胶。术中采用明胶基质凝血酶封闭剂（floseal），术后出血发生率为3.2%，尿瘘发生率为1.5%，均明显低于未使用floseal的患者［5］。聚乙稀乙二醇凝胶和白蛋白凝胶产生共价聚合作用，也可以减少出血和尿瘘。另外，主要成分为氧化纤维的止血纱布，其止血机制为在肾脏创面区域膨胀增加缝合后张力和诱导血小板聚集，从而减少术后出血和尿瘘发生率。

3 缩短术者学习曲线

因腹腔镜手术操作的复杂性，导致术者学习曲线明显延长。为缩短术者腹腔镜手术学习曲线，外科医生通过研究各种标准化手术方式、腹腔镜下人体特殊的解剖结构，术中减少术者手的触觉对人体组织感知的依赖。多数国家的外科学会先后制定了相应的微创外科医生培训制度，拟通过培训，增加腹腔镜手术环境下术者的适应能力，促进腹腔镜手术技术的发展。本课题组对腹腔镜下肾癌根治术、肾部分切除术及肾上腺手术方面的培训进行了深入研究，提出了直接通路、快速肾蒂结扎的腹腔镜肾癌根治手术方法、肾部分切除连续创面缝合和肾脏重建的手术方式［6］，及无实验室内训练的腹腔镜肾上腺手术培训体系等［7］。但是，以上研究并不能完全克服腹腔镜下术者手触觉反馈功能丧失的固有缺点，同时医生培训需要花费大量的人力物力，因此限制了腹腔镜手术的普及和发展。

4 CT、多普勒超声影像设备和生物工程学技术在术中的辅助作用

Gill等［8］尝试性选择阻断供应肿瘤的肾脏动脉分支（肾段动脉），使缺血仅发生在局部区域，避免整个肾脏的缺血状态，进而最大程度的保护术后肾脏功能。Shao等［9-11］提出了基于CT肾门血管三维重建和不同肾门血管结构选择不同手术入路的选择性肾段动脉阻断LPN，证实患者术后肾功能显著优于传统LPN。并且在肾脏的区域性缺血状态下，手术创面的出血可被有效控制，但因对操作者高度的技术和精确度要求限制了其应用。

为了克服腹腔镜下术者手触觉反馈缺失的弊端，有学者试图应用特殊力传感器或力的测量方法来部分取代或者模拟术者手触觉功能［12］。但该研究尚处于动物医学实验阶段，同时也表明力仅是通过组织的质地、硬度特性来判断组织类别，因力信息量过少而不能完全实现人手触觉替代。

生物电阻抗测量技术是利用各种组织、器官不同的电导参数（阻抗、导纳、介电常数等），提取相关的生物医学信息，识别不同组织、器官的无损伤检测技术。利用生物电阻抗测量技术将人体组织的信息转化为数字化信号，通过数据化信号分析来识别不同组织、器官，进而达到辅助临床操作的目的。目前在外科多个领域均有研究。

Tan等［13］在耳蜗电极植入过程中进行电极阻抗的实时测量，结果显示阻抗值与电极位置密切相关，提示该技术可以帮助医生在耳蜗电极植入过程中获得最佳位置并减少创伤，也有助于机器人辅助耳蜗电极植入手术。

射频消融是肝脏小肿瘤有效的局部治疗方式。在射频消融过程中，因肿瘤体积快速增大可能导致肿瘤破裂，肿瘤破裂与手术后出血等并发症密切相关。研究证实应用冷却电极术中电阻抗监测是预测肿瘤破裂有效的方法，可减少患者术后并发症［14-15］。

本课题组应用不锈钢电极研制了具有力感知功能的电阻抗测量系统，通过该系统可以准确辨别家兔腹腔内脏器。为防止组织损伤电极末端设计为球形，在电极末端加一定力使其与脏器表面接触，完成电阻抗测量。根据测量的各器官电阻抗参数建立相关数据库，通过计算机软件实时显示上述信息，达到在腹腔镜下部分或者全部替代传统的开放手术术者手触觉功能，术中可辨别肾脏血管、手术缺血区域和手术切缘［16］。

5 结语

随着医学影像学、材料学和生物医学工程学等学科的发展以及各学科在腹腔镜外科领域的应用，将逐渐取代或者克服LPN固有缺陷，缩短学习曲线，减少热缺血时间，降低围手术期并发症，使LPN在临床上得到更广泛应用。希望通过此研究将力和生物电阻抗信息应用到腹腔镜肾部分切除手术中，辅助确定肾脏缺血平面、肾脏血管、手术切缘厚度等。

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4 Hillyer S,Spana G,White MA,et al.Novel robotic renorrhaphy technique for hilartumours:'V'hilar suture(VHS)[J].BJU int,2012,109(10):1572-1577.

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