老年护理院中使用误吸风险评估表的效果观察

沈彩琴，周 琦，匡晓红

（张家港市中医医院，江苏 张家港215600）

护理院是指由医护人员提供医疗护理、康复促进、临终关怀等服务的医疗机构，服务对象主要为长期卧床、晚期姑息治疗、慢性病、生活不能自理的老年人。护理院不同于医院，患者主要接受慢性疾病的日常诊疗服务；护理院也不同于一般社会托老机构，护理院内有专业医护人员全天提供医疗服务，对病情突发变化的患者提供紧急院前救护。护理院同时担负着养老、健康管理、社区医疗服务、院前急救等多种角色。有调查研究证实[1],国内住院患者中60～79岁老年人误吸发生率达l4.2%，国外30%的65岁以上老年人存在吞咽困难情况。笔者在张家港市中医医院所医疗托管的某护理院中,对入住的患者中进行自拟误吸风险评估表评估,对高危患者落实误吸预防护理安全措施,取得了较好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年9月—2013年6月在荣德护理院住院的患者302例,男性178例,女性124 例，年龄（80.1±10.9）岁；其基础疾病有：脑血管意外后遗症64例，糖尿病55例，高血压病42例），慢性阻塞性肺疾病39例，恶性肿瘤姑息治疗期34例，冠心病36例,帕金森病28例，早老性痴呆病25例，部分患者有多种基础疾病,胃管留置患者25例。2010年9月—2011年12月入院患者124例为对照组，实施常规护理干预，2012年1月—2013年6月入院患者178例为干预组，采用护理院患者误吸风险评估表评估误吸风险，筛选出高危患者实施针对性防误吸措施。两组患者年龄、性别、基础疾病构成等方面无差异性。

1.2 误吸风险评估工具 干预组患者使用自拟《护理院患者误吸风险评估表》（见表1）来评估患者，该表在征求我院老年病医疗专家、护理专科专家、医院感染管理专科人员的意见，在参考相关类似研究文献[2]，结合我院入住患者疾病谱后拟定，并经修订后完成。研究前期对30例在院患者进行预评估，并在3周后重复调查1次，测得该表的Cronbach’s α 系数=0.85，具有较好的稳定性。 患者入院3 d内由责任护理组长按本表评估患者，此后每2周由责任护士评估1次，单次检查得分＞5分者定义为高危患者，将误吸风险列为该患者的高危护理问题。

1.3 干预措施 对照组患者入组时根据入院评估表评估发现患者护理问题,对存在咆咳有误吸风险的患者按照一般护理常规制定护理计划,包括为患者选择合适的进食体位和进食方式,卧床患者进食时床头抬高30°,鼻饲患者分次注食,对患者及陪护者进行相关知识教育等常规防误吸护理措施。干预组高危患者在常规护理基础上按以下步骤实施误吸高危患者护理干预措施。

1.3.1 提高误吸危机防范意识 在患者床头设置“预防误吸”醒目提示牌；向患者及陪护护工讲解误吸的危害性，使陪护人员全面掌握误吸的表现及急救处理措施[3－4]，一旦发生误吸，患者取头低侧卧或俯卧位，拍打背部并进行其他医疗干预。

1.3.2 饮食管理 经口进食患者选择具有一定黏性，不易松散的食物。需要辅助进食患者喂食速度要慢，使用汤匙将食物送到舌根处，并确认口中食物完全咽下后再继续喂食,以防食物残渣滞留口腔[5]。胃管留置患者采用改良胃管留置法,插入胃管长度为鼻尖－耳垂－剑突的长度+15 cm（总长度为60～70 cm）[6]，进食流质饮食或全胃肠道营养液（如能全力等）采用多次少量注射法或持续输注法进行鼻饲。

1.3.3 体位管理 对长期卧床患者，坚持在患者餐时及餐后30 min保证抬高床头30°以上或保持坐位休息；对鼻饲患者要求每次鼻饲后床头抬高45°保持 1 h 以上[7－8]。

1.3.4 吞咽指导及功能恢复训练 对意识清醒的高危患者行吞咽指导[9]，具体方法如下：嘱患者先深吸气，吞咽前及吞咽时保持憋气状态，使声带闭合封闭喉部再吞咽，吞咽后咳嗽一下，通过气流喷出残留在咽喉部的食物残渣；对卧床患者，取躯干仰卧位，床头适度抬高，头部前屈，偏瘫患者则患侧肩部以枕垫起，护理人员位于患者健侧，这样的体位食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少反流和误咽；颈部轻度前屈，使气道得到最大保护。同时对患者进行全面的吞咽功能训练，主要训练项目包括：（1）改善口面肌群的运动训练，嘱患者进行皱眉、鼓腮、闭眼、吹气等表情动作训练和指尖叩击口唇等动作以改善唇闭合功能。（2）冷感觉刺激，用冰水棉棒长时间大范围地触碰前腭弓、后腭弓、软腭、咽后壁及舌后部，左右相同位置交替，每日2次，每次10 min。（3）舌头运动训练，嘱患者舌头遵护士指令向各个方向运动，同时使用压舌板给予阻力。（4）声带训练，患者反复咳嗽，深憋气后大声用力发音。（5）吸吮及咀嚼动作训练，嘱患者做空吸吮和空咀嚼动作，锻炼口咽部肌肉的协调性[10]。

1.4 观察指标 比较干预组患者入组时及入组第2、第4、第6、第8周时的误吸风险评分和高危患者例数，比较两组患者入院60 d内误吸发生率。误吸为患者在进食、饮水或鼻饲时出现呛咳症状，在24～48 h出现发热、痰量增加、肺部啰音或胸部影像学证实出现新的感染病灶，所有数据通过查阅患者病程和护理记录等获得。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0处理数据，误吸发生率和高危患者例数的比较采用χ2检验，误吸风险评分的比较采用F分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 护理院患者误吸风险评估表

2 结果

2.1 干预组患者入院60 d内误吸风险评估表评分情况变化见表2

表2 干预组患者入院60 d内误吸风险评估表评分情况比较（n=178）

由表2可见，干预组患者在入组时及入组后每2周1次的评价中，误吸风险评分和高危患者比例差异无统计学意义，说明患者观察期内发生误吸的风险一直持续存在，护理干预不能减少入住老年护理院患者发生误吸的客观风险因素。

2.2 两组患者入院60d内误吸发生率的比较见表3

表3 两组患者入院60 d内误吸发生率的比较（例，%）

表3可见，干预组误吸发生率明显低于对照组，差异有统计学意义。

3 讨论

本研究显示通过对入住护理院患者实施自拟误吸危险因素评估表，完善了护理安全预警系统，增强了护理人员的防范意识。护理院内入住患者多为各种疾病终末期的患者，病情多不可避免地在逐渐恶化，使用风险评估表使护理人员前瞻性地评估了高风险患者潜在的危险，及时采取防范措施，增强护理人员的防范意识；在高危患者中，通过实施针对性措施，使患者在入住期间发生误吸的概率明显下降。胃管留置在老年护理院中比较常见，鼻饲是肠内营养的重要手段与途径，但鼻饲管可以引起环状括约肌损伤，特别是胃排空不佳者，可以引起反流、胃潴留等并发症发生，其中反流误吸是发生吸入性肺炎最常见的原因。对胃管留置患者，有研究证实，持续鼻饲泵入法在减少误吸发生方面优于间歇鼻饲法[11]。据此，我院对鼻饲患者采用改良置管后每日6餐法，减少鼻饲患者单次鼻饲胃内容物容量，控制单次鼻饲流质在150 mL以内，鼻饲前抽吸胃内容物观察有无残留食物等，有助于预防误吸的发生。有研究证实吞咽训练对脑卒中后并发的吞咽障碍患者具有良好疗效[12]，笔者观察到通过对高危患者行针对性的吞咽功能恢复性指导训练，部分患者（尤其是脑卒中后遗症患者）的吞咽功能能得到一定程度的康复，减少了误吸发生的危险。通过对患者使用误吸风险评估表进行评估，有利于护理人员更好地对误吸的风险进行全面评估，增强患者、家属、护工及护士的防范意识，能减少潜在的因突发误吸甚至窒息导致不良后果而带来的医疗风险和医患纠纷[2]，故通过对高危患者进行相应的护理干预，使用系统的康复训练措施，能有效降低误吸的发生率。

[1]邹小芳,于书慧,刘 青.老年患者吞咽困难评估的研究进展[J].实用医学杂志,2012,28(3):504.

[2]盛志娟,向 梅,金雅君.误吸／窒息危险因子评估表在老年痴呆护理中的应用体会[J].中国全科医学,2012,15（11B）：3805－3807.

[3]孙启良.摄食－吞咽障碍康复实用技术[M].北京:中国医药科技出版社,2000：43－44.

[4]徐 颖,沈梅芬.陪护人员对误吸认知的缺失与对策[J].护士进修杂志,2009,24(22):2043－2044.

[5]袁为群.老年脑卒中后并发吞咽障碍及肺部感染的护理干预[J].护士进修杂志,2010,25(14):1285－1286.

[6]王艳芳,周红波,夏贵桃.改良鼻胃管置入长度对肠内营养患者反流误吸的影响[J].护理学报,2010,17(6B):60－61.

[7]张秀果,丁俊琴,井永敏.等,老年髋部骨折患者呼吸系统并发症危险评估表及护理计划单的应用[J].中华护理杂志,2012,47(10):876－877.

[8]郭福霞,钟德福,陈淑敏,等.脑卒中吞咽障碍患者鼻饲后取半卧位持续时问对误吸的影响[J].护理学报,2010,17(8A):65－66.

[9]高金玲,吕桂玲,宋 剑.食物形态及吞咽姿势对脑卒中摄食－吞咽障碍患者误吸发生的观察[J].护士进修杂志,2011,26(21):1957.

[10]廖明霞,朱 彬,罗 霁.针刺结合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察[J].实用中医药杂志,2013,29(2):112－113.

[11]黄瑞英,朱小燕,王 好.持续泵人鼻饲与间歇鼻饲两种方法并发症的观察[J].广东医学,2012,33(10):1524－1525.

[12]张盘德,姚 红,周惠嫦,等.针灸与吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍的研究[J].中国康复医学杂志,2007,22(11):991.