宫腔镜手术治疗剖宫产瘢痕妊娠13例分析

徐 虹 方雅琴 田国琴

浙江省绍兴县中心医院 绍兴 312030

宫腔镜手术治疗剖宫产瘢痕妊娠13例分析

徐 虹 方雅琴 田国琴

浙江省绍兴县中心医院 绍兴 312030

剖宫产瘢痕妊娠；内生型；宫腔镜手术

剖宫产瘢痕妊娠是一种罕见的异位妊娠，若处理不及时或处理不当可导致子宫破裂、难以控制的大出血，影响患者的生育，甚至危及生命。因其罕见，目前尚无统一的治疗标准。本院2010年6月—2013年6月收治13例剖宫产瘢痕妊娠，采用以宫腔镜手术为主的治疗方式，取得良好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 13例剖宫产瘢痕妊娠患者，年龄22～41岁，平均（29.3±3.1）岁；距前次剖宫产术为11个月～8年，平均（5.1±2.4）年；有1次剖宫产术史10例，2次剖宫产术史3例；13例患者均有停经史，停经时间39～58天，平均（44.23±5.12）天；停经后阴道少量出血史5例。12例患者入院前未接受过治疗，1例系外院人流术中出现大出血，终止手术转入我院，入院时阴道出血减少，生命体征平稳。13例患者均无腹痛史。入院时血HCG 1167.07～37006.12miu/mL，平均（8908.45±1146.23）miu/mL。

1.2诊断标准 13例经阴道彩色多普勒超声检查示子宫体腔内未见妊娠囊，在子宫前壁下段剖宫产瘢痕处探及妊娠囊或混合回声包块，孕囊或妊娠物与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺损，妊娠囊或混合回声包块均凸向子宫腔，10例为妊娠囊，其中1例可见心管搏动，3例系混合回声包块。孕囊或包块外缘距子宫浆膜层距离最薄为3.3mm，最厚为3.9mm，平均为（3.52±0.26）mm。

2 治疗方法

患者入院后予血尿常规、生化、血HCG、凝血功能、胸片及心电图等常规检查，9例HCG＜10 000miu/ mL，予采用单纯宫腔镜手术。在备血的条件下行宫腔镜下检查，明确宫腔形态，瘢痕妊娠部位以及周围内膜和血管情况。宫腔镜定位后，予取石钳钳出妊娠囊或妊娠物，粘连致密者采用电切环电切，出血点予镜下电凝止血。余4例采用药物联合宫腔镜手术。该4例患者入院检查血HCG均＞10 000miu/mL，其中1例超声下可见心管搏动；1例系外院人流术中大出血患者，我院经阴道超声检查提示子宫前壁下段瘢痕处一直径3.0cm混合回声包块，周围见丰富血流信号，测得RI:0.4。均予MTX75mg，单次肌注，米非司酮50mg，口服，1天1次，7天后复查B超，2例孕囊较前缩小；人流大出血者混合回声团块未见明显增大，但周围血流阻力增至0.55；有心管搏动者发现妊娠囊略增大，但心管搏动消失。复查血HCG，下降均＞25%，再行宫腔镜手术。

3 结果

13例均一次手术成功。宫腔镜下检查发现4例子宫下段瘢痕处呈凹凸不平状，9例呈沟状凹陷，妊娠囊或妊娠物混合血块部分处于凹陷处，部分凸向宫腔。联合用药4例术中发现绒毛呈退行性改变状。术中出血20～100mL，平均出血量为（48.7±6.1）mL；手术时间12～45min，平均（31.0±9.4）min；血HCG降至正常时间术后10～35天，平均（19.6±6.4）天；术后1个月复查B超均恢复正常。

4 讨论

剖宫产瘢痕妊娠是剖宫产术的一种远期并发症，临床罕见，首例报道于1978年[1]。近年来，随着剖宫产率的上升，发病率有所上升。最近国外报道其发生率为1:2226，占既往有剖宫产术史妊娠人数的0.15%[2]。该病临床症状多不典型，部分患者可无明显症状，一部分患者则以停经后阴道出血为首发症状，易误诊为“先兆流产”，“难免流产”。本组13例中有停经阴道出血5例，无出血7例，另1例系外院人流术中出现大出血转入我院。因此其早期诊断主要依靠超声。13例患者均系经阴道彩色多普勒超声确诊，后经宫腔镜检查证实，无1例误诊。经阴道彩色多普勒超声检查是早期诊断剖宫产瘢痕妊娠的最主要手段，其敏感性为84.6%[3]。所以，对于有剖宫术史的孕妇建议早期行阴道超声检查。

剖宫产瘢痕妊娠的文献大多系病例报告和小样本研究。缺乏统一治疗规范，目前有期待疗法[4]、药物治疗[5]、子宫动脉栓塞治疗[6]以及手术治疗[7]等。研究认为[8]，瘢痕妊娠与胎盘粘连/植入可能是同一种疾病的不同阶段，如果剖宫产瘢痕妊娠未在早期及时终止妊娠，很可能发展为胎盘植入、子宫破裂，继而引发难以控制的大出血，子宫切除难以避免，所以期待治疗不可取。药物治疗中MTX应用较广，其主要适用于较早期的患者，但它需要较长的时间随访HCG，及妊娠物吸收情况[9]。子宫动脉栓塞治疗[6]包括子宫动脉灌注MTX、明胶海绵栓塞术，适用于HCG较高、包块周围血流丰富、需保留生育的患者，因其治疗费用高，需要特定技术与设备，基层医院难以推广应用。手术治疗中盲目的刮宫常导致难以控制的大出血，目前被认为应该慎用或禁用。开腹手术相对安全有效，对于早期剖宫产瘢痕妊娠保留子宫楔形切除瘢痕及妊娠物行子宫修复和整形，但其手术创伤大，不推荐常规使用[6]。宫腔镜作为一种微创技术，近来已在基层医院推广应用，被用于治疗剖宫产瘢痕妊娠[10]。

根据超声检查妊娠囊的生长方式，可将剖宫产瘢痕妊娠分为两型，一型是内生型，系绒毛种植于剖宫产术后子宫瘢痕处并向宫腔内生长，此种可发展为活产，但增加了植入部位大出血的风险；另一型是外生型，系绒毛种植于剖宫产术后子宫瘢痕处并不断向肌层浸润，表现为妊娠囊向膀胱后或腹腔生长，随着孕周的增大有发生大出血和子宫破裂的倾向[2，11]。杨清等[12]报道34例外生型剖宫产瘢痕妊娠，33例采用B超监测下宫腔镜病灶切除，1例采用腹腔镜监测下宫腔镜病灶切除，其中7例行二次宫腔镜手术。本组13例均系早期剖宫产瘢痕妊娠，无子宫破裂先兆，经超声检查均提示为内生型，该型妊娠物侵及子宫肌层相对较浅，宫腔镜术中发生子宫穿孔风险相对较小，一次性去除妊娠物的可能性大。9例HCG＜10 000miu/mL，入院完善各项检查后行宫腔镜下妊娠物去除术，4例HCG＞10 000miu/mL者予MTX联合米非司酮治疗后再行宫腔镜手术成功。MTX是抗代谢药物，通过干扰DNA合成和细胞分裂，使胚胎停止发育，甚至死亡。米非司酮为孕激素受体拮抗剂，可使蜕膜组织坏死致胚胎死亡。宫腔镜术中发现用药后绒毛呈退行性改变，减少了术中出血，增加了一次手术成功的几率。而宫腔镜系在直视下检查宫颈、宫腔病变，定位准确，且有放大作用，可更快更彻底的清除妊娠物，有效的电凝止血又大大减少了术时出血。

综上所述，剖宫产瘢痕妊娠早期诊断至关重要，一旦确诊，根据疾病的分型、严重程度及当事医院的诊疗条件作出合理的治疗方案及早终止妊娠。对于早期内生型剖宫产瘢痕妊娠患者可采用宫腔镜手术，其集诊断与治疗于一体，保全生育能力，手术时间短，出血少，恢复快，适合在基层医院推广。

［1］Larsen JV，Solomon MH.Pregnancy in a uterine scar sacculus-an unusual cause of postabortal haemorrhage.A case report［J］.S Afr Med J，1978，53（4）：142-143.

［2］Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy［J］. BJOG，2007，114（3）：253-263.

［3］ Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis，and management［J］.Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1381.

［4］Ash A，Smith A，Maxwell D.Caesarean scar pregnancy［J］. BJOG.2007，114（3）：253-263.

［5］Lyibozkurt AC，Topuz S，Gungor F，et al.Conservative treatment of an early ectopic pregnancy in a cesarean scar with systemic methotrexate-case report［J］.Clin Exp Obstet Gynecol，2008，35（1）：73-5.

［6］张英，陈义松，王佳佳，等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2010，45（9）：664-668.

［7］张燕科，吴瑞瑾，林俊,剖宫产瘢痕妊娠的诊治现状［J］.国际妇产科学杂志，2008，35（5）：370-373.

［8］Sinha P，Mishra M.Caesarean scar pregnancy：a precursor of placenta percreta/accrete［J］.J Obstet Gynaecol，2012，32（7）：621-3.

［9］Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy：issues in management［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-253.

［10］李琼，冯淑英，李小毛，等.子宫剖宫产疤痕妊娠中宫腔镜的应用［J］.中国内镜杂志，2009，15（1）：82-85.

［11］Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P，et al.Pregnancy in a cesarean scar［J］.Ultrasoud Obstet Gynecol，2000，16：592-593.

［12］杨清，朴曙花，王光伟，等.宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠64例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2010，45（2）：89-92.

2013-08-12