以脊髓浸润为首发症状的慢性淋巴细胞白血病一例

张天宇 靳令经 聂志余 谢红妹

以脊髓浸润为首发症状的慢性淋巴细胞白血病一例

张天宇 靳令经 聂志余 谢红妹

白血病，淋巴细胞，慢性，B细胞；脊髓；中枢神经系统

1 病例报告 患者男，62岁。因“双下肢无力2个月余”于2011-12-25入院。入院前3个月无明显诱因下出现腰腹部束带感，持续3～4 d后自行缓解；入院前2个月出现左下肢乏力并逐渐加重；入院前1个月左下肢已不能抬起，并出现右下肢乏力、排便困难。期间行腰椎MRI检查示轻度腰椎间盘突出，尝试针灸及牵引治疗均无好转；入院前1周行颈胸髓MRI示颈髓及胸髓内可见多发斑片状稍长T1、稍长T2信号病灶，增强后无明显强化，予以地塞米松、甘露醇、B族维生素治疗，患者双下肢无力部分好转。为进一步诊治收入作者医院。入院体检：体温36.6℃，血压120/80 mm Hg，意识清楚，全身浅表淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未触及，脑神经（—），双上肢及右下肢肌力V级，左下肢肌力V—级，胸6水平以下针刺觉及振动觉减退（左侧尤为显著），四肢腱反射（++），双侧病理征阴性。入院后血常规检查结果显示：白细胞29.6×109/L，淋巴细胞绝对值21.9 ×109/L，血红蛋白137 g/L，血小板193×109/L。外周血流式细胞学检查结果：B细胞型CD19、CD20、CD79a均为（+）；CD5、CD23、CD34、CD10均（—）。腰穿脑脊液检查结果：脑脊液无色透明，白细胞260×106/L，淋巴细胞100%；葡萄糖、蛋白及氯化物均正常。脑脊液流式细胞学检查：B细胞型，CD19、CD20、HLA-DR均（+）；CD5、CD23、CD34、CD10均（—）。骨髓细胞学检查：淋巴细胞比例增高，占56.5%；骨髓增生明显活跃，中性粒细胞比例减低，红细胞系比例减低，巨核细胞增生活跃，血小板可见。骨髓活检检查：骨髓增生明显活跃，淋巴细胞比例增高明显。骨髓染色体检查：正常，核型46，XY。诊断：慢性淋巴细胞白血病（CLL）。2012-01起予以FR方案化疗﹝氟达拉滨40 mg（第1～3天）+利妥昔单抗600 mg（第1天）﹞，1疗程/4周，共6疗程；每次化疗同时给予鞘内注射地塞米松5 mg、甲氨蝶呤10 mg。化疗第1个疗程后患者神经系统症状体征完全消失，第3个疗程后复查脑脊液、血常规均正常。此后每半年定期随访，末次随访为2014-03，血常规及脑脊液检查结果正常，脊髓MRI检查示髓内病灶完全消失，处于完全缓解期。

2 讨论 CLL是以单克隆、成熟小淋巴细胞在外周血、骨髓和淋巴组织不断蓄积为特征的一种慢性B淋巴细胞增殖性白血病。与其他类型白血病相比较，CLL发生中枢神经浸润的比例更低，仅占1%～2%，其中以蛛网膜及硬脑膜受浸润最多，其次为脑实质、脉络丛、脑神经，仅偶有脊髓损害报道［1］。目前尚不清楚哪些CLL患者容易累及中枢神经系统，已有研究结果提示疾病Rai分期、年龄、性别、疾病变异均与是否浸润中枢神经系统不相关［1］。

CLL累及中枢神经的临床及影像学表现依据受累部位不同而不同，但均无特异性；脑脊液流式细胞学检查可以增加该病检出率。典型CLL的免疫表型为CD5+、CD23+、CD43+/—、CD10—、CD19+、CD20dim、sIgdim和cyclin DI—；部分患者可能表现为sIgbright、CD20bright、CD23—/dim。该患者细胞免疫表型中CD5阴性，与典型CLL的免疫表型不符，文献报道亦有7%～20%的CLL患者不表达CD5［2］。目前尚不清楚各种免疫表型是否与中枢神经系统浸润相关。

既往研究认为中枢神经浸润多发生在CLL疾病晚期，但Moazzam等［1］回顾分析了1978-2011年英文文献报道的CLL中枢神经浸润的病例显示，从诊断CLL到首次出现中枢神经系统浸润表现的平均间期为2.62年，其中53.75%发生在早期（Rai 0-II期）。这些病例中共有3例累及脊髓，其中1例［3］以脊髓浸润为首发表现，且化疗6个疗程后完全缓解；另外2例于确诊半年及2年后分别出现脊髓浸润，均治疗无效相继死亡。中文文献报道仅1例［4］CLL出现脊髓浸润且治疗失败。本例患者亦以脊髓浸润为首发表现，经治疗后随访2年处于完全缓解期。

CLL累及中枢神经系统者预后差，平均生存期3.79年，而无中枢神经系统浸润者平均生存期约为6年［1］。其预后与能否及时明确诊断有密切关系，从本例及既往报道的病例中［3，5］可发现，即便出现中枢神经系统浸润，如果能早期确诊并积极治疗，也可能得到长期、完全的缓解。当遇到老年人出现原因不明的中枢神经系统症状伴有血常规异常时，应考虑到该病的可能。

［1］Moazzam AA，Drappatz J，Kim RY，et al.Chronic lymphocytic leukemia with central nervous system involvement：report of two cases with a comprehensive literature review［J］.J Neurooncol，2012，106（1）：185-200.

［2］Cartron G，Linassier C，Bremond JL，et al.CD5 negative B-cell chronic lymphocytic leukemia：clinical and biological features of 42 cases［J］.Leuk Lymphoma，1998，31（1-2）：209-216.

［3］Elliott MA，Letendre L，Li CY，et al.Chronic lymphocytic leukaemia with symptomatic diffuse central nervous system in-filtration responding to therapy with systemic fludarabine［J］. Br J Haematol，1999，104（4）：689-694.

［4］丁江华，龚升平，钟传祥，等.慢性淋巴细胞自血病脊髓浸润延误诊断一例［J］.临床误诊误治，2011，24（1）：70-71.

［5］Benjamini O，Jain P，Schlette E，et al.Chronic lymphocytic leukemia with central nervous system involvement：a high-risk disease？［J］.Clin Lymphoma Myeloma Leuk，2013，13（3）：338-341.

R557+3

：D

：1006-2963（2014）06-0453-02

2014-07-01）

（本文编辑：时秋宽）

10.3969/j.issn.1006-2963.2014.06.023

200065同济大学附属同济医院神经内科

靳令经，Email：lingjingjin@hotmail.com