强化期联用左氧氟沙星配合鞘内注药治疗重症结核性脑膜炎的近期疗效观察

任红梅

结核性脑膜炎是所有类型结核病中最威胁生命的疾病，尤其是重症结脑。因此，治疗因尽可能彻底并尽早开始。左氧氟沙星是第三代氟喹诺酮类药物，也是新型的抗结核药，临床上常用于治疗难治性结核［1］。2004年1月—2012年1月在常规抗结核（HRZE）、降颅压、激素及鞘内注药等治疗的基础上，强化期加用左氧氟沙星治疗重症结核性脑膜炎30例，并与常规治疗组做比较，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 入选标准 60 例重症结核性脑膜炎为2004 年1 月—2012年1月在太原市第四人民医院住院治疗的患者，年龄在18周岁以上，均为首次发病，经诊断符合《结核病学》中结脑的诊断标准［2］，并具备下列重症结脑条件之一［3］：有明显的意识障碍；持续高热，反复惊厥；顽固性高颅压；结核性脑膜炎合并急性血行播散型肺结核。如为过敏体质或对方案中任何一种药物过敏者、孕妇、有糖尿病、精神病、癫痫病史以及合并心、肝、肾和造血系统等严重疾病者则排除。

1.2 一般资料 入选的60例重症结脑患者中，男35例，女25例；年龄18岁～72岁；病程最短1周，最长8周；均有不同程度的发热、头痛、呕吐、意识障碍及脑膜刺激征；合并Ⅱ型肺结核18例，Ⅲ型肺结核9例，结核性胸膜炎7例，脊柱结核4例，肾结核2例，颈淋巴结核2例。随机分为治疗组和对照组，各30例。治疗组男1 7例，女1 3例；年龄1 9岁～7 2岁（3 3.5岁±7.3岁）；对照组男18例，女12例；年龄18岁～68岁（31.6岁±6.2岁）。两组患者在年龄、性别、病程、临床表现方面差异无统计学意义（P＞0.0 5），具有可比性。

1.3 治疗方法 抗结核治疗：对照组方案，3HRZE／9HRZ／6HRE（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。所有病例强化期异烟肼和利福平均采用静脉给药。治疗组在此基础上强化期联用左氧氟沙星400mg静脉滴注，每日1次，连用3个月，即治疗组的抗痨方案为：3HRZEV／9HRZ／6HRE（V：左氧氟沙星）。其余治疗同对照组。激素：地塞米松15～20 mg，每日1次静滴，待病情控制、脑脊液化验好转后逐渐减量，疗程8周左右。降颅压：对颅压升高者首选20%甘露醇125～250 mL快速静滴，每6～8h1次，并根据脑压来调整脱水剂用量。对持续颅压增高者加用甘油果糖、呋塞米及七叶皂甙鈉等。鞘内注药治疗：所有病例开始均给予鞘内注药（异烟肼0.1、地塞米松2mg）治疗，一般为每周2次，直到脑脊液化验接近正常为止。具体做法：每次腰穿测压后，均缓慢排放少量脑脊液（通常为10mL左右），至脑压接近正常时，鞘内注入异烟肼0.1g、地塞米松2mg。保肝、预防消化道出血及吸氧、对症及支持治疗，注意水电解质平衡，头3个月严格卧床。治疗期间注意观察患者的症状、体征、脑脊液变化以及药物不良反应等。治疗3个月末强化期结束后评价两组的疗效。

1.4 疗效评定标准 显效：症状、体征消失，脑脊液检查各项指标正常或接近正常。有效：症状和体征改善，脑脊液检查各项指标有所好转。无效：症状和体征无明显改善，脑脊液检查各项指标无明显好转。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件分析，计量资料以均数±标准差表示，并进行t检验。计数资料用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组平均症状消失时间比较 治疗组为（14±6）d，对照组为（26±6）d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.0 5）。

2.2 治疗3个月末两组临床疗效比较 治疗组显效2 3例（7 6.7%），有效6例（2 0%），无效1例（3.3%），显效 率为76.7%；对照组显效16例（53.3%），有效11例（36.7%），无效3例（10%），显效率为53.3%。两组显效率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组不良反应比较 治疗组有3例出现肝功能异常，为丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高，3 例出现胃肠道反应，1 例失眠，共计7例，不良反应发生率为23.3%（7／30）；对照组有4例出现ALT 增高，2例出现胃肠道反应，共计6例，不良反应发生率为20%（6／30）。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.0 5）。以上不良反应经保肝及对症治疗后肝功能恢复正常，胃肠道反应消失，无一例因药物反应而中止治疗或更换方案。

3 讨 论

结核性脑膜炎是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管及脑实质病变的疾病。是最常见的中枢神经系统结核病。由于病变所在部位及病理变化，导致结脑死亡率高、致残率高［2］，是一种重症的肺外结核病。结脑是一种可治但又难治的疾病，其治疗是以有效抗结核治疗为主的综合治疗。对于重症结脑患者，除了常规抗痨、脱水及激素治疗外，通常还要给予腰穿鞘内注药治疗，以提高治愈率，降低病死率，减少后遗症的发生。鞘内注入异烟肼，可形成局部高浓度杀灭结核菌，注入地塞米松可减轻脑水肿、减少渗出、预防粘连。

结脑患者抗结核药物治疗原则和肺结核一样同样要求早期、联合、适量、规律、全程，特别强调尽早治疗和治疗的彻底性［4］。目前对于结核性脑膜炎的治疗方法，全世界尚无一个公认的、可靠的治疗方案。英国感染学会在结核性脑膜炎治疗指南中提出2HRZE（S／氟 喹诺酮类）／10HR 治疗方案［5］；中华医学会建议结核性脑膜炎采用3HREZS／9HREZ方案，并可酌情延长继续期，总疗程12～18个月［6］。笔者认为，对于重症结脑患者而言，强有力的起始治疗比延长疗程更重要，所以其强化期的治疗尤为关键，可根据病情选择四种以上的抗结核药物联合应用。至于总疗程到底是12个月、18个月甚至是更长，也应该根据每个患者的病情和具体情况来定，但原则上应以脑脊液化验恢复正常后再继续抗结核治疗6～9个月为宜。在一线抗结核药物中，HRZ为结脑化学治疗的核心药物。S（链霉素）因为做皮试阳性者多，头晕、耳聋等副作用常见，而且长期肌注带来麻烦和痛苦，导致患者的依从性较差，故临床应用较少，常被E取代。可见HRZE是治疗初治结脑最常用的四种药物，但是第五种药物的选择比较困难，也存在争议。随着第三代氟喹诺酮类药物在临床中的应用给难治性结核的治疗带来了曙光［7］。作为第三代氟喹诺酮类药物的代表，左氧氟沙星虽说是二线抗结核药物，一般初治结核患者不推荐使用，但对于重症结脑患者来说，笔者认为应该把抢救生命及提高疗效放在首位来考虑。

左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体，其体外抗菌活性约为氧氟沙星的两倍。该药作用机制是通过抑制细菌DNA 旋转酶的活性，阻止细菌DNA 的合成和复制而导致细菌死亡［2］。左氧氟沙星组织穿透性好，易经胃肠道吸收，半衰期长，不良反应少，适合于长程给药。临床试验证明，左氧氟沙星与其他抗结核药物无拮抗作用，联合使用后表现为相加作用，该药同血浆蛋白结合率低，广泛地分布体内各组织，所以，杀灭结核杆菌效果明显［8］。关于左氧氟沙星的不良反应，有国内外临床研究表明，含左氧氟沙星的联合抗结核方案与不使用左氧氟沙星的抗结核方案相比，不良反应发生率无统计学意义，提示左氧氟沙星在治疗结核病时是安全有效的［9，10］。本组对左氧氟沙星不良反应的观察结果与此一致。

本组资料显示强化期联用左氧氟沙星的治疗组平均症状消失时间明显短于用常规传统方案治疗的对照组（P＜0.05）；治疗3个月末治疗组显效率明显高于对照组（P＜0.05）；不良反应发生率与对照组相似（P＞0.05）。表明强化期使用左氧氟沙星联合常规抗痨方案治疗重症结脑患者，能更快地缓解临床症状、提高疗效，而且也不会增加患者的不良反应。因此在常规治疗的基础上，强化期加用左氧氟沙星为重症结核性脑膜炎的治疗提供了一个新方案，但由于本研究病例数较少，故还需大样本临床研究证实。

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［10］ 蔡红英，何金祥，董泽波.含左氧氟沙星化疗方案治疗肺结核临床疗效观察［J］.临床肺科杂志，2010，15（2）：258.