慢性心力衰竭的中医研究进展1）

2014-01-23邓志兵

中西医结合心脑血管病杂志 2014年3期

邓志兵，王永

慢性心力衰竭（CHF）是指心排血量绝对或相对不足，无法满足机体组织代谢需要所致的一种病理状态，是多数器质性心脏病的最终结局。慢性心衰的发病率、致残率和死亡率高，且发病率随年龄增长而增加［1］。5年病死率高达50%，甚至与恶性肿瘤相仿［2］。神经内分泌系统的过度激活在慢性心衰的发生、发展过程中起决定作用，应用拮抗肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）药物及β受体阻滞剂可延缓慢性心衰的进展，但不能完全逆转。现就中医药治疗慢性心衰的研究现状综述如下。

1 病因病机

慢性心衰属祖国医学惊悸、怔忡、喘证、痰饮、水肿等范畴，属本虚标实、虚实夹杂之证。本病病位在心，与肺、脾、肾相关。多数研究认为，主要是由于心脏自身病变或他脏病变累及于心，导致心气心阳亏虚，温运无力，导致血瘀水停，而痰、水、瘀等病理产物又进一步损及心气心阳，形成恶性循环。近年来，中医界对慢性心衰病因病机的认识已基本趋于一致，但各有侧重。邓铁涛等认为慢性心衰的病机为本虚标实，以阳气亏虚为本，瘀血水停为标，病位在心，与肺、脾、肾、肝相关［3］。袁国强等［4］以中医脉络学说为基础，提出气阳亏虚、络瘀水停、络息成积是慢性心衰的主要发病机制。陈可冀认为慢性心衰的病机可以概括为“虚”“瘀”“水”三个方面，早期主要表现为心气阳亏虚，温运无力，瘀血内停；中期脾阳受累，运化失司，导致水湿内停；后期则进一步损伤肾阳，导致膀胱气化不利，水饮泛滥［5］。姜淑琴［6］认为慢性心衰多由外邪反复侵袭、过劳以及脏腑功能失司导致，进而出现心气亏虚、心阳不振，温运无力，而致脉络瘀阻，水液运化排泄失常，水湿泛溢。郭维琴认为心衰是多种原发病引起的全身性疾病，主要由于五脏阳气虚衰、水饮瘀血互结所致，病机为气虚血瘀、阳虚水泛［7］。

2 辨证分型

慢性心衰临床辨证分型主要是基于病因病机而进行的。诸多学者对慢性心衰的中医辨证分型进行了探究。徐重白等［8］回顾性分析100例慢性心衰患者心功能分级与辨证分型的关系，发现随着慢性心衰患者心功能分级的逐渐加重，辨证分型呈气阴两虚→气滞血瘀→阳虚水泛变化。张艳等［9］根据慢性心衰的病机特点，将慢性心衰分3个证型：早期属气虚血瘀证，中期属气阴两虚兼血瘀证，晚期属阳虚水泛证。李慧［10］将慢性心衰分为3期，心衰初期，以心气阴两虚为主，中期以气虚血瘀为主，晚期以心肾阳虚、阳气虚脱、血瘀痰凝水泛为主。朱明军针对慢性心衰心气心阳虚衰，血瘀、痰阻、水停的病机，将心衰分为3型：心肺气虚，心血瘀阻；心阳亏虚；心脾肾阳虚，心血瘀阻，水饮内停［11］。在证素研究方面，王伟丽［12］分析4 545例慢性心衰中医证候，发现心气虚（阳虚）证和心肾阳虚证占29.43%，血瘀证和痰饮证占19.46%，阳虚水泛证占8.71%，气虚血瘀水停证占2.97%。《中药新药临床研究指导原则》［13］分为七型，即心肺气虚证、气阴两亏证、心肾阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证、痰饮阻肺证、阴竭阳脱证。

3 临床治疗

3.1 早期治疗慢性心衰早期以心气虚为主，血瘀为标。心气亏虚，无力帅血，血液运行迟缓，易致血瘀。NYHA 心功能分级为I级～Ⅱ级。病位主要在心、肺。早期治疗以益气温阳为本，活血通脉为标。段敏［14］探讨益气温阳方对慢性心衰患者，发现该方能显著改善心衰患者心功能，降低脑钠肽前体水平，提高左室射血分数。刘刚［15］探究补中益气汤对慢性心衰气虚证的作用，发现补中益气汤能明显缓解慢性心衰患者劳力性呼吸困难的症状，提高患者的生活质量。贺福田［16］采用参芪扶正注射液治疗慢性充血性心衰，发现其疗效明显优于单纯西医常规治疗。

3.2 中期治疗慢性心衰中期由气虚进展而来，气虚进一步发展可累及阳气，导致心阳气虚，阳虚无以化气，不能帅血循行及蒸化水液，导致瘀水互结。处于此阶段的心衰患者，本虚标实并存。心功能由NYHAI级～Ⅱ级进展到Ⅱ级～Ⅲ级。病位主要在心、肺、脾。治以益气、活血、通络为主。叶永华［17］探究补阳还五汤加减治疗慢性心衰，治疗组总有效率为92.3%，明显优于对照组，说明补阳还五汤加减能改善慢性心衰患者的临床症状。郭林选［18］探讨生脉合丹红注射液对慢性心衰，采用益气养阴、活血化瘀针剂合用，发现其远期疗效好，且能减少西药毒副作用，改善神经内分泌紊乱及心肌重构，改善心功能。李冬凤［19］探究振源胶囊治疗慢性充血性心衰气虚血瘀证，治疗组在西医常规治疗的基础上加用振源胶囊，发现治疗组疗效更显著，可增加心排血量，提高左室射血分数，明显改善心衰患者的症状和体征。

3.3 晚期治疗慢性心衰晚期多为阳虚水泛证，心衰进一步发展至重度心衰，NYHA 心功能分级为Ⅳ级或终末期心衰多属此证，病变脏腑波及心、脾、肾、肺，形成数脏同病，气、血、水交互为病。唐宗海《血证论》曰：“心为火脏，烛照万物”，心为阳脏而主通明，阳气能推动心脏搏动，温运血脉，兴奋精神，以使生机不息。如若心阳虚衰，失于温煦，则血行滞缓，瘀阻心脉，水道不畅，湿浊内停，治宜益气温阳，通经利水。王永等［20］探讨健心颗粒对气阳两虚、血瘀水停型慢性心衰患者的影响，发现健心颗粒可明显改善心衰症状，并能抑制心肌间质纤维降解和心室重构。顾颖敏［21］观察真武汤加减治疗30例阳虚水泛型慢性心衰的疗效，在常规西医治疗基础上加服真武汤加减，治疗组能明显提高患者的生活质量，阻断神经内分泌激素系统的进一步激活，逆转心肌重构。周晓玲等［22］采用加味参附五苓汤（人参、附子、桑白皮、猪苓、葶苈子、大黄）与西药组对照观察治疗100例心肾阳虚水停型慢性心衰患者，发现治疗组总有效率（92%）明显高于西药对照组（72%），加味参附五苓汤能明显提高疗效。

4 中药单味药现代药理研究

红参能增强心肌收缩力、降低周围血管阻力，减少心肌耗氧量，清除氧自由基、抑制脂质过氧化反应，保护心肌［23］。黄芪具有正性肌力，可改善心衰患者心肌重构及射血功能，降低过氧化脂质的含量，减少氧自由基造成的细胞损伤，并稳定细胞膜，改造心肌营养和心肌细胞的线粒体功能。另外，黄芪还具有扩张血管，减轻心室负荷，改善心室壁压力的作用［24］。丹参的重要成分丹参乙酸镁能扩张冠状动脉，增加冠脉血流，增强心肌收缩力，改善微循环，还有抗凝、促进纤维蛋白溶解、抑制血小板聚集、抗氧化等作用。另外，丹参多酚可以增加心衰患者6min步行距离，降低明尼苏达心功能不全生活质量评分［25］。葶苈子能显著改善左室收缩压、左室压最大上升速率、左室末期舒张压及左室压最大下降速率，加强心肌收缩力，降低舒张末期容积和压力，改善心脏血流动力学。还可降低血浆血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平，抑制神经内分泌过度激活，减少水钠潴留［26］。川芎嗪能阻滞Ca2＋通道，解除血管平滑肌痉挛，还具有抗血小板凝集，抑制血管平滑肌细胞增殖，扩张肺动脉，降低肺血管阻力，增加右心输出量，改善右心功能等作用［27］。三七的有效成分三七总苷能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，还具有强心，降血脂及抗动脉硬化的作用。另外三七还能抑制血小板聚集、降低血液黏稠度、改善循环［28］。

5 总结及展望

近年来，中医药治疗慢性心衰研究已取得了明显进展，中药能明显增强疗效，改善心衰症状，提高患者生活质量。但目前在慢性心衰的中医药诊治方面尚存在如下问题：①中医对慢性心衰的辨证论治缺乏统一的、客观的、量化的标准；②临床研究尚处于小规模、分散化状态，无大规模、多中心的临床研究。③部分中药处方对慢性心衰患者血流动力学及临床症状有明显改变，但缺乏远期疗效观察。④中医药治疗慢性心衰的机制研究仍处于低水平阶段，对心肌超微结构及分子水平的研究明显不足。因此，今后应确立统一的慢性心衰中医诊疗规范，并就中药对慢性心衰的有效性进行深入的作用机制研究及长期疗效观察，进而研究出符合慢性心衰中医病理机制，并有近期及远期疗效的方药，才能更好地为患者服务。

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