范金茹教授妙用心痛方加减辨治不稳定型心绞痛

李金洋，范金茹

范金茹，全国首批优秀中医临床人才，全国第二批老中医药专家学术经验继承人，湖南中医药大学第一附属医院主任医师、教授、医学博士、硕士研究生导师。自1983年原湖南中医学院医疗系毕业后至今已30年，一直从事中医药防治心血管疾病的临床、教学与科研。笔者有幸入其门下，侍诊学习，意欲通过对其心痛方医案的举析，冀传承范师辨治不稳定型心绞痛学术经验，以飨同仁。

1 不稳定型心绞痛（UA）及心痛方概述

不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床冠心病心绞痛综合征，临床常表现为无明显诱因的胸闷、胸痛，呈压迫、紧缩甚至濒死感［1］。UA 中医可归属于胸痹心痛范畴，一般认为其基本病机是：“不通而痛”与“不荣而通”，二者互为因果。范师认为UA 其胸痛发无定时、症状较重，且患者往往在胸痛较著时来就诊，以“不通”为主，故循“急则治其标”之旨，立疏肝豁痰化瘀之法，组方心痛方辨治。心痛方由柴胡、瓜蒌、川芎、郁金、桃仁、蒲黄、石菖蒲、白芥子、九香虫、甘草10味药物组成。君以柴胡、瓜蒌，前者疏肝之首选，治肝兼治痰瘀，后者化痰之佳品，治痰兼以疏肝，《重庆堂随笔》载“栝楼实……舒肝郁，平肝逆，润肝燥，缓肝急之功有独擅也”，两者相须为用，共奏肝心同治之功；川芎、郁金、桃仁、蒲黄、石菖蒲为臣，以行理气化瘀豁痰之效。川芎活血祛瘀、行气止痛，又善能调肝，元·王好古称川芎“搜肝气，补肝血，润肝燥”；郁金为行气、解郁之要药，助君药疏肝解郁，以行化瘀豁痰之能事。桃仁、蒲黄，活血化瘀、通络止痛；石菖蒲豁痰开窍，取芳香走窜、入心窍、舒心气、豁顽痰之效治疗该病；佐白芥子，此药温通、利气、豁痰，《本草正》曰：“白芥子……因其味厚气轻，故开导虽速，而不甚耗气，既能除胁肋皮膜之痰，则他近处者不言可知”。九香虫为佐使，一者取其温中理气止痛之功，用于痰瘀之胸痹心痛；二者该药属虫类药，气如茴香浓烈，性善走窜，入络剔邪，胸痹心痛病在心络，正中病所；三者该虫能食害瓜类植物，故有健胃消食之功，不类同于其他多数活血化瘀药具有戕伤脾胃之虞，俾使祛邪而不伤正。甘草味甘，取其缓和、调和诸药之用。纵观全方，以疏肝豁痰化瘀为主，重在攻逐邪实，尤适用于UA 属气郁痰瘀互结证的治疗。

2 医案赏析

2.1 UA 属肝阳偏亢 女，63岁，既往不稳定型心绞痛、高血压病病史。2012年11月23日一诊。间断胸闷痛呈紧缩感，情绪激动时加重，时感头晕，口苦，舌淡暗，苔薄，脉弦细。体查：血压165／90mmHg。处方：柴胡10g，瓜蒌皮10g，川芎10g，郁金10 g，桃仁10g，蒲黄10g，白芥子5g，石菖蒲10g，九香虫5g，地龙10g，枳壳10g，川连5g，法夏10g，双勾10g，白蒺藜10g，甘草5g。7付。

2012年11 月30 日二诊。药后胸闷痛未发，头晕明显缓解，口微苦，舌淡红，苔薄白，脉弦细迟。体查：血压150／90mm－Hg。处方：心痛方＋双勾10g，牛膝10g，白蒺藜10g。7付。按语：患者心痛甚，范师遵《石室秘录·双治法》“人病心痛，不可只治心痛，必须兼治肝”，极力倡导心痛“肝心同治”，予心痛方疏肝豁痰化瘀，又恐祛邪不逮，加地龙、枳壳，增通络之效；添黄连、半夏（合瓜蒌即仲景经方小陷胸汤），倍豁痰之功。且患者时感头晕、血压偏高、脉弦，此属肝阳偏亢，但予钩藤、蒺藜平抑肝阳，且蒺藜可助疏肝，《本草便读》言：“蒺藜，善行善破……疏肝之瘀”。二诊时，心痛已除，略头晕，血压微高，再拟心痛方化裁巩固疗效。

2.2 UA 属心肾不交 女，73岁，既往不稳定型心绞痛、心功能不全、高血压病病史。2013年4月12日一诊。现感胸闷痛、气促，不咳，汗出多，夜寐不安，不能平卧，大小便尚可，舌红偏暗，苔白腻花剥，脉细涩。体查：血压150／100mmHg，双肺未闻及啰音，心率88次／分，律齐，双下肢不肿。处方：桂枝10g，白芍15g，龙骨10g，煅牡蛎20g，柴胡10g，瓜蒌皮10g，枳壳10g，玄参10g，泽兰10g，泽泻10g，白术10g，甘草5g。7 付。2013年4月19日二诊。上药后诸症有改善，汗多，口苦，舌暗红，苔黄花剥，脉弦细稍数。体查：血压155／95 mmHg，双肺（－），心率90 次／分，律齐。处方：上方＋黄芪20g。7 付。2013年5月3日三诊。气短、汗出明显减轻，偶感胸闷痛，夜寐欠佳，二便调，舌暗紫，苔薄黄，脉弦细。体查：血压140／80mm－Hg，双肺（－），心率80次／分，律齐。处方：心痛方合桂枝甘草龙骨牡蛎汤＋茯神10g，炙远志10g，炒枣仁15g。7付。

按语：诸症寓心肾不交之象，范师药予桂枝、龙骨、牡蛎（合甘草系仲景经方桂枝甘草龙骨牡蛎汤），以通降心阳；兼予玄参、白芍，壮水之主以制阳光，且白芍善调肝气以止痛，《滇南本草》称其“收肝气逆疼，调养心肝脾经血，舒经降气，止肝气疼痛”；胸闷但予柴胡、瓜蒌，取心痛方之君药以肝心同治、疏肝豁痰，加枳壳宣畅气机以助疏肝；下肢虽不肿，然苔白腻，且既往有心功能不全病史，易酿水湿，故予白术、泽泻、泽兰，健脾利水，深谙《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之理。二诊诸症改善，然汗仍较多，在原方基础上加黄芪，原法添益气固表止汗之力。三诊时，水火既济，以胸闷为主诉，治宜祛邪实为主，拟心痛方疏肝豁痰化瘀止心痛；合桂甘龙牡汤交通心肾，继效守方；佐茯神、远志、酸枣仁，宁心安神以助眠。

2.3 UA 属肺失宣降 女，65岁，既往不稳定型心绞痛病史。2013年4月26日一诊。感冒咳嗽10余日，现诉轻微活动即感胸痛呈濒死感、气促，停止活动可缓解，时咳白黏痰，纳寐尚可，舌红，苔薄黄，脉弦滑。体查：双肺闻及湿啰音，心率74次／分，律齐。ECG 示：①窦性心律；②ST－T 呈缺血改变。处方：柴胡10g，瓜蒌皮10g，川芎10g，郁金10g，桃仁10g，蒲黄10g，白芥子10g，九香虫5g，枳壳10g，茯苓10g，杏仁10g，石韦10 g，甘草5g。14付。

2013年5月10日二诊。已无咳嗽、咯痰，气促明显好转，偶感胸闷呈压迫感，神疲易乏，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。体查：双肺（－），心率80次／分，律齐。处方：心痛方＋黄芪20g，全虫5g。7付。

按语：咳嗽、咯黏痰、气促、舌红苔黄、脉滑，此系肺气宣肃失司、痰热内生，打破了心络供血与心肌需血之间的平衡（心电图检查示心肌缺血表现），致生心痛。范师拟心痛方肝心同治胸痹心痛以治其标，循《内经》“急则治其标”之法；另予茯苓、杏仁（合甘草乃仲景经方茯苓杏仁甘草汤），以宣降肺气、止咳化痰，佐枳壳、石韦，枳壳利胸中气、化痰（《医学启源》），石韦苦寒，清金泄热（《长沙药解》），四药共蠲心痛之诱因而治其本。是以二诊时，患者肺气宣降得宜而心痛大为好转，仅感胸闷、神疲，予心痛方守方继效，加全蝎入络倍通络之力，添黄芪益气除疲。诸药合用，共行疏肝豁痰、化瘀通络、益气之效，心痛焉生。

3 讨 论

范师推崇心痛治肝，肝心同治，其理论依据主要有三：一为《黄帝内经》、《伤寒杂病论》、《石室秘录》等先贤理论的指导；一为师承“杂病治肝”学术经验［2］；一为现代心身医学的发展，认为精神心理因素在UA 的发生、发展及治疗中起着极其重要的作用［3，4］。结合自己长期临床实践，自拟心痛方，临床运用颇见疗效，同时亦从细胞、分子水平证明了心痛方能明显干预UA 发病的关键环节［5］。

UA 临床以发病骤急、病情危重为特点，极易诱发心肌梗死，严重影响生活质量、威胁生命安全。范金茹教授辨治UA 倡导从肝论治，提出此病的关键病机为肝郁与痰瘀互为根结，肝郁致生气滞痰瘀互结，痰瘀互结气滞加重肝郁，终致心络瘀阻“不通而痛”，其治尤须重视疏肝解郁、豁痰化瘀，据此拟定心痛方，临证加减，每见奇效，体现了中医脏腑相关学说的正确性，启示同仁临床诊治该病切勿仅囿于治心之说，宜综合分析，多脏调燮，譬如从肝治心，即为另辟蹊径之法。

［1］ 中华医学会.临床诊疗指南·心血管分册［M］.北京：人民卫生出版社，2009：67－69.

［2］ 范金茹.王行宽临床经验集［M］.长沙：湖南科学技术出版社，2012：1－5.

［3］ 姜乾金.医学心理学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2006：1－5.

［4］ 王海涛，李薇，石奇松，等.冠心病患者心理因素与冠状动脉病变严重程度相关［J］.心脏杂志，2012，24（6）：732－734.

［5］ 范金茹，刘凤英，黄佳，等.疏肝化瘀豁痰法治疗不稳定型心绞痛疗效及对血小板－白细胞相互作用的干预观察［J］.中国中医急症，2008（12）：1653－1655.