尿酸盐结晶沉积与手足着力部位的关系

崔 炎，刘 阳，张 榜

1.河南中医学院第一附属医院崔公让名医工作室（郑州450000）

2.河南中医学院2011级研究生（郑州450000）

尿酸是人体嘌呤代谢的产物，由于人体缺乏尿酸酶，不能将尿酸降解为尿囊素，最终尿酸以尿酸盐结晶形式大多由肾脏及肠道排出体外[1]。以往受限于科技发展水平，不能精确、直观地反映尿酸盐结晶沉积部位。目前，随着DECT诊断尿酸盐结晶技术的发展，有关沉积部位规律的认识逐渐受到关注，但尿酸盐结晶与手足着力关系研究国内外尚无报道。目前研究认为，尿酸盐结晶沉积与手足着力存在一定联系。

1 尿酸盐结晶在手足部分布规律

尿酸盐结晶是长期高嘌呤饮食、嘌呤代谢紊乱引起尿酸生成过多或排泄障碍，尿酸在体内不断蓄积，达到一定浓度时形成的针状结晶体。目前认为，尿酸盐结晶多沉积于关节、肌腱、韧带等部位，其具体分布规律多因观察病例数较少而不完全一致。DECT作为一种新的诊断尿酸盐的影像学检查方法，可对多关节及软组织进行扫描，以Dual Energy Gout识别软件进行彩色编码信息分析，确定尿酸盐结晶部位。刘炜等[2]对37例临床诊断痛风的患者进行双手腕、双肘、双膝及双足踝关节双能量CT扫描处理，分析后认为，足踝部是痛风最易受累的关节,DECT能发现较临床查体更多的病灶,同时发现深部肌腱或韧带周围,在DECT中也可检测到尿酸盐的沉积。通过对128例痛风患者进行DECT扫描，发现尿酸盐多沉积于跖趾关节，腕骨韧带，跖趾骨肌腱，掌指关节，胫腓骨肌腱，指浅屈肌腱，踝关节，跗关节，腕关节；掌指关节中第二三四关节及掌侧肌腱等部位多见，其中除目前认为第1跖趾关节易形成尿酸盐结晶外，在疾病早期其它部位也极易发现有尿酸盐沉积，这在临床上少有报道，应引起重视。

2 尿酸盐结晶沉积与血清尿酸关系

血清尿酸是目前痛风诊断中最常用的检查方法之一，在痛风急性发作期时往往患者血清尿酸含量升高，长期持续性高尿酸血症使尿酸在组织或关节滑液中呈饱和状态，易使尿酸盐结晶析出并沉积在关节及周围组织。然而，血清尿酸水平受多种因素影响，如遗传、高热量饮食、饥饿、饮酒及应用氨苯喋啶等利尿剂等药物，都可使血清尿酸值升高。一次血清尿酸值升高，并不能诊断痛风，也不能确定是否存在尿酸盐结晶沉积。通过观察病例，并对尿酸盐结晶在手足部位沉积规律进行分析，认为尿酸盐沉积部位总量与血清尿酸水平、合并代谢性疾病的多少呈正相关，与年龄呈负相关。

3 尿酸盐结晶分布与手足解剖关系

目前大多数专家学者认为尿酸盐结晶容易在关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织等，并且认为尿酸盐结晶沉积所致痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化等[3]。通过对128例病例观察发现，尿酸盐结晶在手足部的沉积，除关节外，在关节周围的肌腱、韧带等组织内也发现有大量尿酸盐结晶沉积，在DECT横断面扫描可发现尿酸盐并非全部沉积于关节上，而是多沉积在关节周围的肌腱及韧带上。如手部第2～4掌指关节，尿酸盐结晶多沉积于掌侧指屈肌腱及纤维韧带上，而手背侧指伸肌腱及附近韧带则少有发现。手腕部则在掌侧腕骨周围肌腱韧带上有大量尿酸盐结晶沉积。足部第1跖趾关节，尿酸盐结晶沉积于掌侧肌腱韧带，而背侧较少见。由此，考虑尿酸盐结晶在手足部沉积可能与手足部解剖有一定关系，尤其是掌侧屈肌及韧带有着密切关系。

4 手足部着力分析

手指及手腕部，二者构成了人体最为灵活的部位。手指的运动是由前臂肌肉收缩带动指屈肌腱的位移进而驱动指骨实现的。腕关节的运动与桡侧腕伸屈肌、尺侧腕伸屈肌及掌长肌有着紧密的联系。人类日常生活中握持工具、捏取物品及更精细的运动，主要依靠拇指腕掌关节的对掌功能来实现，其中桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌、掌长肌、指屈肌及相关韧带的收缩是其功能实现的主要作用力。张正治等[4]通过对8只男性青年新鲜尸体手32个长指的指浅屈肌腱和指深屈肌腱进行肌腱位移的屈指效能研究发现，指深屈肌腱和指浅屈肌肌腱对近节指间关节的作用出现最早，效能最大，其次是掌指关节。Weaver等[5]对不同运动状态下腕关节部分掌侧韧带的张力研究发现，掌侧韧带即使在腕关节没有负重的情况下也总是处于张力状态。而腕骨周围肌腱韧带、第2～4掌指关节是双手抓握提物时主要部位。腕骨周围韧带中不管是中立位还是桡偏、尺偏、旋前、旋后等，桡月韧带、尺月韧带和桡舟头韧带的张力最大，而月三角韧带和舟大小多角头状骨韧带的张力最小。通过统计双手、双足部尿酸盐结晶沉积部位总计240个部位，而在腕骨周围韧带沉积的就有191部位，掌指关节163部位，指浅屈肌腱92部位。其中掌指关节中第二三四关节及掌侧肌腱多见，其次为拇指、小指。与目前手部主要功能解剖分布大致相符。

双足是人类日常活动中至关重要的部位，在步行及跑动过程中依靠足部着力支撑，而足部各区域接地面积不同，因而足部各区域受力是不同的。目前研究显示，足底压力大小与行走速度、运动方式、接触面积及体重等有着紧密的关系。步速越快，对足底的压力越大。行走时足与地面垂直方向上的力最大，随着足部逐渐放平，受力面积逐渐增大，而受力减小。当足部完全接触地面时受力最小，至足跟离地，足趾蹬地时受力也较大。整个行走过程中，足跟先着地，而后由足跟到前掌离地。跑步时则前掌足趾着地，受力最大。通过以上分析发现，第1跖趾关节、跖、趾骨肌腱韧带、足跟是双足运动时最主要的受力部位。霍洪峰等[6]对男性老年人健步走足底压力分布与步态特征进行分析，认为行走方式对受力部位有着重要影响。自然走、健步走，足底压力分布差异明显。健步走时，足跟、第l跖骨、第l趾骨压力高于自然走，第4跖骨、第5跖骨压力低于自然走，足弓部位压力变化不最著。健步走时，足跟冲量远高于自然走。足后跟、前掌部均是易损伤的部位。行走时第1跖趾关节及跖、趾骨肌腱韧带与地面形成蹬力，是前进的主要驱动力量，也是支撑身体重量和缓冲活动时地面冲击力的重要部位。足跟则是双足着地时主要的受力部位，而踝关节是全身负重最大的关节。袁刚等[7]对正常人体足底压力分布进行研究，认为动态时第2跖骨头压力最大，其次是足跟、第1跖骨头、第1趾、第3～5跖骨头、第2趾、足弓、第3～5趾，并且认为静态足底峰值压力与人体质量无明显相关，仅动态足底峰值压力与人体质量呈弱正相关。张庆来等[8]对山东理工大学82例大学生进行足底压力测试显示，正常青年人双足行走时足底各区域的接触面积在所有区域的接触面积除第2～5趾外均存在显著差异，正常青年人行走过程中足底接触面积最大的部位在足中部的足弓处，其次是第1趾和足跟部。Hallemans等[9]研究认为正常人体足底最大压力位于第1跖骨头。在对128例痛风患者双手、双足部240个部位统计中发现，尿酸盐结晶在跖趾关节沉积的有102人（183部位），跖、趾骨肌腱韧带98人（182部位）。在足部统计中，左足尿酸盐沉积总计998部位，右足总计1043部位，其中第1拇趾关节及掌侧肌腱多见，其次为第2、3、4、5趾关节。综合分析，所得尿酸盐结晶在足底分布与足底压力分布大体一致。

5 结论

通过查阅国内外相关文献，结合对目前收集128例病例统计发现，年龄最小为13岁，20～50岁65人，51岁以上62人，年轻化趋势明显，这同Glazebrook K N[10]等研究所得结论一致。崔公让老师通过总结多年诊治痛风中的心得，认为痛风具有发病率高、知情率低、检测准确率低、危害性大的特点，并通过DECT扫描分析尿酸盐的沉积规律，结合目前运动医学研究，认为尿酸盐沉积部位与人们日常生活着力最频繁部位趋于一致，二者有着紧密的关系。

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