骨赘磨削减压止点重建术治疗自发跟腱断裂

李海滨，杨学桥，潘洪阁，王 铭，韩焕长

骨赘磨削减压止点重建术治疗自发跟腱断裂

李海滨，杨学桥，潘洪阁，王 铭，韩焕长

骨赘磨削；跟腱减压；止点重建术；跟腱断裂；跟腱炎

2008—2012年，我院对25例跟腱炎自发跟腱断裂采用骨赘磨削跟腱减压止点重建术治疗，取得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组25例，男16例，女9例；年龄41～70岁，平均51.3岁。跟腱炎病程3～8年，平均6年。跟腱断裂时间1～15 d，平均4 d。接受过封闭、小针刀及非甾体抗炎药等治疗者19例。均无明显外伤或轻微跌绊情况下突发足跟部疼痛，提踵无力，行走跛行。患侧足跟后侧空虚，压痛，皮下瘀斑，腓肠肌挤压试验及提踵试验阳性。跟骨侧位片示足跟骨后上角凸起，跟腱止点钙化，Kager征阳性。MRI示跟腱内钙化变性，跟腱断裂回缩。

1.2 治疗方法 腰麻，取跟腱附丽点近端偏内侧1 cm弧形切口，长约3 cm(根据跟腱近端回缩程度适当延长)。锐性清理跟骨后上角及跟腱止点周围炎性变的软组织及滑囊，充分显露跟腱止点及跟骨后上角。如远端有残留的腱性组织，予以保留。用磨钻磨削切除凸起的跟骨后上角，边缘挫平，切除跟腱断端变性及钙化组织。如跟腱钙化部分过大，超过4 cm，予以保留，以免跟腱缺损过多，难以直接修复。刷新跟腱止点处骨面，在其远端拧入1～2枚带尾线锚钉（Arthrex 5× 15.5 mm），向头端倾斜45°进钉[1]。尾线各头分别穿针，经跟腱断端引入近端正常跟腱背侧，踝关节跖屈，跟腱松弛位拉紧尾线，使跟腱断端充分接触骨面，两两打结。将跟骨上残留的腱性组织与近端编织缝合加固，做撞击试验，证实截骨量是否足够。据MRI所见，在跟腱病变部位用15#手术刀片与跟腱同方向戳穿2～3处[2]。跟腱腹侧填塞可吸收性止血绫。

术后屈膝60°，踝关节跖屈30°位，长腿石膏固定。术后14天拆线。术后4周开始更换短腿石膏，固定踝关节跖屈位至术后6周，去石膏扶双拐下地，功能锻炼，局部照射偏振光，2～3个月后逐渐弃拐行走。

2 结果

25例切口均一期愈合，无皮肤坏死及跟腱再断裂。复查X线片，未见新生骨及锚钉松动。

术后随访6～24个月（平均15.5个月），包括常规临床评价和X线检查。根据Arner-Lindholm标准进行疗效评定，其中优18足，良6足，差1足，优良率96%。

3 讨论

成年人跟腱全长约15 cm，起自小腿中1/3，止于跟骨结节。自上而下逐渐变窄变厚，在跟骨结节上方3～6 cm为最窄。跟腱止点正位于皮下，跟腱的周围无腱鞘，有疏松的网状组织即腱周组织，其中含有血管供给营养。跟腱的主要血供来自腱周系膜，以及肌肉跟腱结合部和跟骨肌腱结合部。在腱中间血供少，受损伤后可引起局部营养不良，发生中断变性，为断裂的基础。

跟腱炎即跟腱末端病，又称Haglund病，病因目前尚不明确。桂鉴超等[3]认为，其发病主要与以下两方面有关：（1）骨性结构异常，包括先天性或外伤性，跟骨后上角的异常突出与跟腱发生撞击。（2）各种外伤因素造成跟腱止点周围炎症，使跟腱及其周围组织肿胀增加，易与无骨性结构异常的跟骨后上角发生撞击。反复撞击导致跟腱变性钙化，周围滑囊炎症及跟骨后上角反应性增生。因此，撞击在跟腱末端病的发生与进展中起重要作用。

止点性跟腱断裂修复方法很多，如锚钉固定修复、骨隧道固定法等，我院采用的方法是骨赘磨削跟腱减压止点重建术。Sammarco和Taylor认为，切除骨块应足够大，大于3 cm× 3 cm×0.6 cm，否则效果不好。切除骨块足够大，是手术后病情恢复的关键。目前如何计划截骨的大小，尚无有力依据。我们通常根据术前跟骨侧位X线片初步估计，术中根据撞击试验确定截骨量是否足够。应用磨钻可在狭小的空间内操作，减少副损伤，操作精确，能增加有效去骨量。手术中尚需注意：（1）预防皮肤坏死。跟腱内侧1 cm处弧形切口，不要在跟腱表面做切口，避免皮下广泛剥离，应在切开跟腱周膜后再行牵开显露跟腱。孙淑红等[4]认为，内侧入路安全高于外侧入路，但必须保护胫神经的跟内侧支。（2）跟腱钙化部分过大，不能切除，应予以保留。切除会造成跟腱缺损过多。文献表明，跟腱缺损达到4 cm以上时，不能直接修复，需行拇长屈肌腱移位[5]或行跟腱V-Y延长修复[6]治疗。通过我们的跟踪随访结果，跟腱内钙化对跟腱止点重建后愈合无不良影响。（3）锚钉进钉向头端倾斜45°，锚钉尾端完全埋入骨组织内，使尾线牵拉方向与锚钉方向呈锐角，避免锚钉拔出。（4）跟腱止点处骨面需做处理，去除硬化骨，也可掀起骨瓣，增加其与跟腱接触面积，利于腱骨愈合。

我院采取的骨赘磨削减压止点重建术治疗跟腱炎自发跟腱断裂，具有操作简单，固定牢固，手术创伤小，组织排异反应小等优点，效果良好，不易发生再断裂。

[1]李军实.自发性跟腱断裂带线锚钉跟腱止点重建[J].实用骨科杂志,2010,16(1):66-67.

[2]王铭，韩焕长，杨学桥，等.微创减压术联合医用几丁糖治疗慢性跟腱炎[J].实用骨科杂志，2013，19（3）:284-285.

[3]桂鉴超，顾湘杰，王旭，等.跟腱末端病的诊断及手术治疗[J].中华骨科杂志，2007，27（6）：413-416.

[4]孙淑红,孙臣友，唐茂林.跟腱周围软组织血供与跟腱断裂修补术入路选择的解剖学研究[J].中国骨伤,2007,20(2):106-107.

[5]曲家富，曹立海，王志伟，等.拇长屈肌腱移位修复陈旧性跟腱断裂[J].中华外科杂志，2007，45(4):286-287.

[6]刘德全，刘亚波，王满宜.V-Y肌腱瓣修补术治疗陈旧性跟腱断裂[J].中华创伤骨科杂志，2003，5(3):206-208.

（收稿：2013-07-20 修回：2013-10-26）

（责任编辑 韩 慧）

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R686.1

A

1007-6948(2014)01-0095-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.039

河北省青县人民医院骨一科（青县 062650）