骨圆针撬拨结合钢板固定治疗跟骨骨折

张宝岭，张 磊

骨圆针撬拨结合钢板固定治疗跟骨骨折

张宝岭，张 磊

跟骨骨折；撬拨复位；内固定术

2010年1月—2012年1月，我们采用骨圆针撬拨复位结合钢板固定治疗跟骨骨折35例，取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共35例，男29例，女6例；年龄19～63岁，平均28岁。高外坠落伤30例，车祸伤3例，其他伤2例。按Sanders分型[1]，II型3例，III型31例，IV型1例。受伤至手术时间3～14 d。平均7.4 d。

1.2 治疗方法 硬膜外麻醉，健侧卧位。跟骨外侧“L”形切口，起于外踝尖上3 cm，位于腓骨后缘和跟腱之间。在足跟和外踝中点处，弯做圆弧形，延伸走行于外踝和足底之间，到达第5跖骨基底部。避免使用电刀，紧贴跟骨外侧面，用手术刀向两侧锐性剥离，暴露跟骨外侧壁。用2枚骨圆针自跟骨结节两侧缘打入，外翻内移纠正跟骨内翻。C形臂透视下以骨圆针撬拨至距下关节面平整、Bohler角恢复，使用跟骨夹将膨出的跟骨外侧壁挤压，纠正宽度，使骨折复位，将骨圆针打入并固定。取跟骨板及适当螺钉固定。

2 结果

本组35例均获随访，随访时间10～24个月，平均16个月。切口一期愈合32例，3例出现皮缘坏死，经换药愈合。切口一期愈合率91%。根据Maryland足部评分系统评定，优20例，良12例，可2例，差1例。总优良率91%。

3 讨论

跟骨骨折术后切口不愈合与多种因素有关，主要为缺血性皮缘坏死、感染及持续渗出引起。文献报道，跟骨外侧切口的皮瓣坏死发生率为10%～50%[1]。其原因为手术中使用电切、电凝引起皮缘周围血管痉挛、血栓形成、血管闭塞等导致皮缘供血不足、皮缘坏死。另外，过大的手术损伤、术中操作粗爆、止血带使用不当均可引起软组织水肿，使用过厚的内植物使缝合时切口张力过大，亦可引起皮缘的缺血坏死。吸烟可引起末梢小动脉收缩、痉挛，使术后切口皮缘供血减少，引起皮缘坏死、切口不愈合。持续性渗出可因骨折断端慢性渗血、内固定物及植入的同种异体骨排异反应引起的慢性渗出、脂肪液化渗出使切口长期浸泡于渗出液中引起切口不愈合。

跟骨骨折术后切口不愈合的防治需从围手术期的每一阶段做起。术前软组织消肿、保护，可采用多种方法。伤后及术后早期采用冰袋外敷，可减轻软组织肿胀，减少出血。戒烟等健康教育亦十分重要。术中严格规范止血带的使用方法，一次使用不得超过90 min。如手术时间较长，需间隔15 min以上再次使用止血带。术后使用弹力绷带包扎，可有效的杜绝残腔及积血，但时间不能超过术后48 h。并且弹力绷带包扎时需垫有棉垫，以防因压迫引起皮缘坏血坏死。术后抬高患肢辅助消肿。有渗出时，需每天换药保持伤口敷料干燥。

跟骨骨折SandersⅠ、Ⅱ型可骨圆针撬拨固定，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型可行切开复位钢板螺钉内固定。对于SandersⅢ、Ⅳ型骨折，单纯骨圆针撬拨往往不能起到很好的复位、固定效果，术后仍需辅助石膏固定，不能早期功能锻炼。单纯切开复位钢板螺钉内固定，因需要广泛剥离软组织，暴露关节面，损伤较大，易出现切口并发症，处理不当往往会出现距下关节或者邻近关节的疼痛、足跟内翻、足跟变宽等一系列后遗症。随着微创技术的发展，更多的微创手术方法及术后效果被报道。张朝阳等[2]报道，46例微创经皮空心螺钉内固定治疗跟骨骨折，采用C形臂透视下手法及克氏针撬拨复位经皮空心螺钉固定，虽未出现伤口并发症，但术后优良率为88%。

采用骨圆针撬拨结合钢板螺钉内固定，以撬拨方式复位，不需广泛剥离软组织，能放置钢板即可，不加重原有软组织损伤，可早期进行手术。先进行撬拨再行切开固定，缩短了伤口暴露时间，降低了感染及切口不愈合几率，符合微创治疗原则。该手术方法具有以下优点：（1）C形臂透视下利用骨圆针撬拨，恢复Bolter角，手术操作相对简单，同时打入骨圆针辅助固定，术后6周经皮拔出。(2)钢板螺钉多方向固定载距突、跟骨结节及距下关节，固定可靠，切口大小剥离到可放置钢板为准，减少软组织剥离，降低了术后切口不愈合率。(3)钢板螺钉固定可靠且起到支撑作用，术后无需石膏固定，可早期功能锻炼，避免了长期固定导致的患肢肌肉萎缩、无力等并发症。(4)因为闭合复位，不需暴露距下关节，减少了对关节周围软组织的骚扰，减小的手术疤痕，术后功能评分总优良率91%，不低于切开复位病例术后评分[3]。对于全身状态不佳或局部软组织问题不允许进行扩大切口入路的患者，该手术方法更有意义。

[1]何重荣．跟骨关节内骨折手术治疗的疗效分析[J].当代医学，201l，17(36)：56-58．

[2]张朝阳，段华章，张玉辉，等.微创经皮空心螺钉内固定治疗跟骨骨折[J].中国中西医结合外科杂志,2011,17(5):533-534.

[3]牛锋，傅强，王明喜．跟骨关节内骨折不同内固定方式疗效比较[J].中国骨伤，2007，20(2)：77-79．

（收稿：2013-06-20 修回：2013-12-10）

（责任编辑 韩 慧）

R683.42

A

1007-6948(2014)01-0089-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.035

解放军第四六四医院骨科（天津 300381）