高能量胫骨平台骨折的分期治疗

黎高明，严雪忠，祝军峰，谢 伟

浙江省衢州市中医医院骨科（衢州324002）

胫骨平台骨折包括低能量损伤和高能量损伤，高能量胫骨平台骨折常并发伤口感染、皮肤坏死等。我院自2007年2月—2012年2月，采用分期治疗高能量胫骨平台骨折26例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组26例，男19例，女7例；年龄19～67岁，中位数40岁。左侧17例，右侧9例。致伤原因：交通事故伤18例，高处坠落伤5例，重物砸伤3例。开放性骨折4例，闭合性骨折22例。按照Schatzker分型，V型15例，VI型11例。开放性骨折受伤至一期手术时间平均5 h，闭合性骨折受伤至一期手术时间平均12 h。受伤至二期手术时间平均16 d。

1.2 治疗方法

1.2.1 一期治疗 开放性骨折伤后8 h内急诊行清创术，同时行跨膝关节外固定支架固定术。闭合性骨折在条件许可下，尽早24 h内行跨膝关节外固定支架固定术。全麻。采用单边外固定方式，外固定半针直径5 mm。胫骨半针应避免影响二期钢板螺钉位置，钢针方向垂直胫骨前内侧骨面，股骨半针根据软组织损伤情况可放置于前侧，内侧或外侧。术中应注意，避免损伤股神经和腓总神经。如无禁忌证放置于股骨前方，髌上滑囊近端。先置入股骨近端半针和胫骨远端半针，通过牵拉骨折断端尽量恢复冠状位及矢状位力线，骨折塌陷往往难于纠正。置入另外2枚半针，用棒及棒夹连接半针，棒夹尽量避开关节间隙，以免影响术中C臂透视骨折线。C臂证实骨折位置满意，锁紧外固定架。待骨折水泡消退，软组织条件允许后，行二期固定。

1.2.2 二期治疗 术前常规行膝关节CT重建，了解骨折程度及骨折线位置。根据骨折线位置,6例Schatzker V型及4例Schatzker VI型患者，CT显示内侧平台有冠状面骨折线。采用前外侧切口及后内侧切口联合手术。其余16例患者采用前外侧手术入路。全麻。先取下连接杆，半针放置原位方便术中骨折暴露及牵引。前外侧切口自髌骨外侧2 cm，弧向Gerdy,s结节，位于胫骨前缘外侧1 cm向远端延伸。后内侧切口位于胫骨前内侧后缘约1 cm,纵形切开。减少骨膜剥离，注意大隐静脉和隐神经。同时显露前外侧和后内侧切口，通过两个切口评价骨折复位情况。首先固定内侧平台后内侧骨块，用1/3管型钢板支撑固定。外侧平台采用膝关节LISS钢板固定。根据外侧半月板损伤情况，先修补损伤半月板，复位内外侧平台骨折块。根据骨折塌陷情况，采用自体髂骨或同种异体骨植骨支撑关节面。常用开窗植骨减少软组织剥离，点式复位钳临时固定骨折块。C臂透视关节面复位良好，用数枚3.5 mm皮质骨螺钉于软骨下骨由外向内支撑关节面。根据骨折线情况，选择合适长度4.5 mm微创内固定系统（less invasive stabilization system,LISS）钢板桥接固定骨折。LISS钢板置于胫骨外侧，远端通过等长钢板置于皮肤外侧做数个长约1 cm的皮肤切口，通过小切口置入远端锁定螺钉。冲洗后逐层精细缝合，留置负压引流。移除外固定支架半针，冲洗钢针口，敷料包扎伤口。术后开始行膝关节屈曲锻炼，防止膝关节粘连。

2 结果

本组26例均获随访，随访时间10～36个月，中位数16个月。骨折均愈合，骨折愈合平均时间3.2个月，完全负重平均时间5.1个月。25例术后2周拆线，1例发生皮肤切口部分坏死，经换药愈合。术后3周屈膝均达到90°以上，至随访结束，膝关节活动度平均为115°。无膝内外翻畸形、内固定失效及骨髓炎等并发症。参照Lowa[1]膝关节评分标准，优90～100分，良80～80分，可70～79分，差＜50分。本组优15例，良7例，可2例，差2例，优良率84.6%。

3 讨论

胫骨平台骨折治疗的原则在于恢复关节面平整，恢复肢体力线，恢复关节的稳定性和尽早恢复关节功能。无明显移位的胫骨平台骨折，通常采用非手术治疗。对于低能量胫骨平台骨折骨折移位明显的，通常行早期切复内固定术。但对于高能量胫骨平台骨折，早期行切开复位内固定会影响骨折周围软组织血供，导致皮瓣坏死和感染。目前对于高能量胫骨平台骨折通常采用一期行跨膝关节外固定支架临时固定，待肿胀消退，骨折水泡消失，软组织条件允许后二期行骨折最终固定。Tejwani等[2]主张，对于高能量胫骨平台骨折采用分期治疗。手术方式的选择根据骨折程度和类型，通常有螺钉固定、普通钢板固定、LISS钢板固定、锁定加压钢板固定、外固定支架固定，钢板或螺钉结合外固定支架固定。随着生物力学和内固定器材的发展，LISS钢板因为其角稳定性特性可以减少对骨膜的干扰，设计可以经皮插入，可以减少对骨和软组血供破坏。孙军等[3]应用LISS钢板治疗胫骨平台骨折32例，疗效满意。苏永春等[4]应用外固定架结合内固定治疗Schatzker V VI型胫骨平台骨折24例，术后均未发生二期塌陷，无骨折块移位及内植物松动，无切口感染。

分期治疗的优势：单纯用外固定支架固定胫骨平台骨折，由于外固定支架固定时间长，容易引起钢针口感染和膝关节僵硬，而且外固定手术对关节面特别是关节面塌陷难以恢复，远期效果往往不理想[5]。对于高能量胫骨平台骨折，早期行切开复位内固定，手术加重原本的软组织损伤，往往造成切口坏死、切口感染及骨不连。以往我们也采用一期石膏固定或跟骨牵引治疗。临床中我们发现胫骨平台骨折患者均会出现张力性水泡，石膏固定组和跟骨牵引组因经常需要换药，从而增加患者痛苦，肿胀消退时间相应延长，而且也增加感染风险。本组26例胫骨平台骨折，按照Schatzker分型属于V型和VI型，均属高能量损伤。因此我们采用分期治疗，术后仅1例出现切口部分坏死，术后优良率84.6%。

高能量损伤不可避免地造成软组织的严重损伤，治疗的目的在于保护软组织，避免进一步影响软组织血供，减少皮肤坏死及切口感染的发生率。待软组织愈合后行关节面骨折解剖复位，坚强内固定。一期治疗的目的，在于采用跨膝关节外固定支架固定，尽量恢复患肢力线，防止关节韧带挛缩，从而有利于二期治疗中骨折复位。因为外固定支架只是行临时固定作用，通常软组织愈合时间为10～21 d，所以不需采用标准外固定技术中螺钉尽量靠近骨折端和远离骨折的力学原理。外固定支架的钢针关键在于不影响二期手术切口和钢板螺钉的放置，螺钉的直径我们认为5 mm已经足够稳定。以前内外侧平台骨折通常需内外侧入路，双侧钢板固定，由于LISS钢板的应用，仅有外侧钢板固定骨折也能达到坚强的固定效果，但对于后内侧平台有冠状面骨折的病例，由于外侧螺钉往往固定不到后内侧骨块，我们常结合后内侧入路支撑钢板固定骨块，防止二期复位丢失。外固定支架股骨半针通常引起股四头肌粘连，容易并发膝关节屈曲受限。所以，待二期手术后早期活动膝关节，是获得良好膝功能的必备条件。

综上所述，分期治疗高能量胫骨平台骨折可以减少皮肤坏死和感染发生，患者术后通过早期活动，膝关节功能恢复良好，并发症少，因此是高能量胫骨平台骨折的一种有效治疗方法，值得在临床上推广应用。

[1]胡永成.骨科疾病疗效评价标准[M].北京:人民卫生出版社,2012:179-181.

[2]Tejwani NC,Achan P.Staged management of high-energy proxi⁃mal tibia fractures[J].Bull Hosp Jt Dis,2004,62(1-2):62-66.

[3]孙军,卢秋野,宋宝臣.应用LISS钢板治疗胫骨平台骨折临床分析[J].中国医药指南,2011,9(33):145-146.

[4]苏永春,郝建彬,黄振起,等.外固定架结合内固定治疗Schatzker V VI型胫骨平台骨折[J].内蒙古医学杂志，2009,41（3）：364-365.

[5]李海峰,顾三军,寿奎水,等.胫骨平台骨折应用外支架与内固定的疗效分析[J].海南医学院学报,211,17（6）:797-803.