空心钉结合克氏针治疗跖跗关节骨折脱位

祝继明，郭 亮

空心钉结合克氏针治疗跖跗关节骨折脱位

祝继明，郭 亮

目的：探讨应用内固定方法治疗跖跗关节骨折脱位的临床效果。方法：对21例跖跗关节骨折脱位的患者采取切开复位空心钉或克氏针内固定治疗，采取AOFAS足评分标准对术后功能进行评定。结果：21例均获随访，平均20个月（5～45个月），功能评定好14例，较好5例，差2例。结论：切开复位空心钉或克氏针内固定治疗跖跗关节骨折脱位，能够使骨折脱位达到解剖复位及坚强固定，能取得满意的疗效。

跖跗关节；骨折；脱位；内固定术

跖跗关节骨折脱位又称Lisfranc损伤，占所有骨折的0.2%，首次就诊的漏诊率15.4%[1]。治疗不当常导致足部畸形、疼痛、功能障碍等永久性后遗症。近年随着工业、交通的发展以及骨科医师认识的提高，Lisfranc损伤有逐年上升的趋势。2006年5月—2013年5月，我们采取空心钉或克氏针内固定治疗21例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共21例，男15例，女6例；年龄18～62岁，平均37.2岁。Myerson分型：A型5例，B型13例，C型3例。致伤因素：交通伤10例，重物砸伤6例，坠落伤5例.。7例为开放损伤，14例为闭合性损伤。结合患者局部软组织情况，受伤机制及Myerson分型，考虑高能量损伤18例，低能量损伤3例。所有患者均急诊入院，合并下肢骨折6例。1例并发足骨筋膜间隔综合征行筋膜切开。

1.2 治疗方法 7例开放性损伤，5例急诊行清创克氏针内固定术；2例清创后人工皮覆盖创面、负压封闭引流，7～14 d后行内固定术。14例闭合性损伤，11例存在明显骨折脱位，先行手法复位及石膏外固定，患肢抬高，局部冰敷，甘露醇脱水消肿。均在7～14 d内行手术治疗。

全麻或硬膜外阻滞麻醉。内固定术由内侧向外侧进行。选取足背第1、跖骨基底间纵行切口及第3、4跖骨基底间纵行切口，两切口之间距离至少有4.5 cm，避免皮肤坏死（根据损伤分型及手术需要选择其中一种或两种切口）。注意保护足背侧的皮神经及血管。首先复位第2跖骨，用一枚空心钉从内侧楔骨拧入第2跖骨基部，与Lisfranc韧带平行（或直接固定第2跖骨与第2楔骨），再分别复位固定第1跖骨及第3跖骨。上述三关节复位后，第4、5跖跗关节会自动复位。以克氏针从第五跖骨基部经皮穿入骰骨。X线透视确定跖跗关节解剖复位。

术后短腿石膏托外固定6周。6～8周拔除克氏针。根据X线确定骨性连接后取出螺钉（平均约20周）。

1.3 观察指标 全部21例均获随访，平均20个月（5～45个月）。随访主要观察足的形态、距小退（踝）关节活动度、跖跗关节疼痛等指标。随访患者切口均一期愈合，无感染、皮肤坏死、内固定松动失效等并发症。

2 结果

应用改良的美国矫形足踝协会（AOFAS）足评分标准对患足术后功能进行评定。AOFAS评分（0～100分）：＞80分为好，60～80分为较好，＜60分为差。21例中好14例，较好5例，差2例，其中差2例均属于高能量损伤中软组织情况差的病例，结果表明，软组织损伤程度可能更有助于判断足部功能恢复的程度。18例4～8个月开始负重行走，5例有轻微疼痛，功能稍有功能稍受限，步态基本正常。2例并发创伤性关节炎，疼痛明显。

3 讨论

Lisfranc损伤其损伤发生率较低与诊断方法不正确相关，常规应摄足部的正位、斜位及侧位X片，必要时加拍健侧足的对比片。正位：第2跖骨和中间楔骨边缘的连续性。斜位：第4跖骨和骰骨、外侧楔骨和第3跖骨外侧缘的连续性。侧位：第2跖骨和中间楔骨横向的排列情况。复杂的病例，应结合三维CT扫描以明确诊断。

跖跗关节损伤一旦诊断明确，应尽可能早地整复，复位越早越容易。对于闭合复位不满意；复位后有不稳定，有再移位趋势；第一、二跖骨基底分离＞2 mm；合并舟楔关节半脱位、骰骨压缩性骨折；开放性跖跗关节损伤或伴有骨筋膜间室综合征者，建议选择手术治疗。

Myerson等[2]提出了Lisfranc关节损伤的三柱理念，即第4、5跖骨与骰骨及其间的关节组成了外侧柱；中柱由第2、3跖骨和中、外侧楔骨及其中间的关节组成，它的不稳定对步态影响大；内侧柱由第一跖骨和内侧楔骨及其中间的关节组成。中足在行走周期中一个重要的功能是步态后期韧带变得紧张以便推动人体向前行走，Lisfrane关节复合体的受损，将导致这一功能丧失。内侧柱和中间柱内在的稳定性是维持这一功能的基础，外侧柱中第4、5跖骨与骰骨的关节在行走过程中有一定的活动度，与前足在行走时适应地面有关。因此，治疗的关键是获得和维持解剖复位。螺钉固定生物力学性能远比克氏针固定高，我们术中采用空心钉固定内侧柱和中间柱。为减轻关节面的压力，固定时常规不加压。外侧柱在关节行走过程中有一定活动度，采用螺钉固定，有断钉的风险，我们采用克氏针固定。

由于足部结构的特殊性，损伤后都会出现不同程度的肿胀，严重者会出现骨筋膜综合征。有学者认为[3]手术最佳时间为24 h内，超过24 h软组织肿胀明显，不建议手术治疗，一般要等软组织肿胀基本消退再行手术；我们认为对于开放性的损伤，根据创面污染程度，我们采取一期清创内固定术。创面条件差的患者，一期清创简单固定，等创面炎症消退后，二期重新内固定。闭合性损伤患者，伤后6～8 h内，水肿未出现之前，采取急诊手术内固定，术后切口均一期愈合。但绝大多数患者伤后很快出现肿胀，可给予脱水剂、冰敷等措施治疗。7～14 d内肿胀明显减退，皮肤皱褶重新出现后，行手术内固定治疗，后期随访效果满意。本组5例在伤后6 h内手术，16例在伤后5～17 d进行。若手术时机选择失当，则可能出现切口延迟愈合，皮肤坏死，骨外露等可能。

手术后早期，常见的并发症有骨筋膜综合征、血管损伤、皮肤坏死、感染。应高度警惕骨筋膜综合征的发生，早期发生时，应及时行筋膜切开减压，同时行复位内固定术，延期修复创面。晚期并发症有创伤性骨关节炎、慢性疼痛及足部畸形。有学者报道，创伤性关节炎的发生率与关节面的损伤和解剖复位的程度成正比[4]。本组2例出现创伤性关节炎、慢性疼痛症状，其症状的出现与创伤的严重程度及手术复位的满意度有关。

[1]Sherief TI,Mucci B,Greiss M．Lisfranc injury:how frequently does it get missed？And how can we improve[J]?Injury,2007,38（7）: 856-860.

[2]Myerson MS.The diagnosis and treatment of injury to the tarsometatarsal joint complex[J].J Bone Joint Surg(Br),1999,81(5):756-763.

[3]张云峰,段洪,周立新.切开复位内固定治疗早期Lisfranc关节损伤[J].中华创伤杂志,2011,27(4):346-348.

[4]杨小祥.多发性掌骨或跖骨骨折AO微型钢板内固定[J].临床骨科杂志,2005,8(4):347-348.

（收稿：2013-08-12 修回：2013-11-28）

（责任编辑 马信龙）

R683.42

A

1007-6948(2014)01-0074-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.026

浙江江山市人民医院骨科（江山 324100）