貌似短暂性脑缺血发作的低血糖症56 例分析

黄华英

低血糖症是糖尿病的严重并发症之一，临床症状复杂多变，尤其在老年糖尿病患者中有相当一部分主要表现为中枢神经症状，极易误诊。我院急诊科2011 年8 月～2013 年8 月共收治貌似短暂性脑缺血发作的低血糖症56 例，现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组56 例，男37 例，女19 例;年龄29～86 岁，平均65 岁。既往有糖尿病史53 例，其中2 型糖尿病50 例，1 型糖尿病3 例，均在使用降糖药物治疗:其中38例使用胰岛素，15 例使用口服降糖药。3 例否认糖尿病史。本组中34 例合并有高血压病，32 例有高脂血症，22 例有冠心病(其中8 例曾行冠脉支架植入术)，20 例有脑血管病史。低血糖症诊断标准:非糖尿病患者血糖＜2.8mol/L，接受药物治疗的糖尿病患者血糖≤3.9 mmol/L［1］。短暂性脑缺血发作采用2009 年6 月ASA(美国卒中协会)发布的定义:脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍［2］。

1.2 临床表现 56 例均表现为短暂性脑缺血发作，仅26 例合并有明显交感神经兴奋表现如饥饿感、心慌、大汗、头昏等症状，其余均以单纯神经症状起病。其中20 例表现为意识障碍;12 例表现为一侧肢体偏瘫和感觉障碍;10 例表现为反应迟钝、口齿不清、对答不切题;5 例表现为认知障碍;4例表现为癫痫发作;3 例表现为行为异常;2 例表现为失语;2例表现为发作性黑朦;2 例表现为发作性单眼失明。10 例入院时症状已消失，神经系统查体无异常;15 例肢体肌力下降，12 例病理征(+);部分患者症状持续存在，部分反复发作，症状持续时间5 min～24 h。

1.3 相关检查 本组患者均于入院后立即行血糖测定确诊低血糖症，急诊头部CT 平扫检查排除脑出血及颅内肿瘤，并于当日或次日行头部MRI 平扫+弥散加权成像(DWI)检查排除急性脑梗死。

1.4 治疗预后 本组确诊后立即给予50%葡萄糖注射液40～60 ml 静脉注射，并持续5%或10%葡萄糖注射液静脉滴注。治疗后患者上述神经精神症状和体征5 min～2 h内消失。本组治疗后痊愈54 例;死亡1 例，死因为多器官功能衰竭;1 例因反复抽搐，院外考虑癫痫，未及时纠正低血糖导致植物状态，后诊断为胰岛细胞瘤。

2 讨论

2.1 出现短暂性脑缺血发作表现的原因、机制及特点 低血糖症是指血糖低于正常的一种临床综合征，是急诊科比较常见的内科急症之一，临床表现复杂多样，主要分为自主神经兴奋症状和神经系统受损两大症候群。本组共56例，其中40 例为大于60 岁的老年2 型糖尿病患者。由于老年糖尿病患者的生理功能减退，低血糖症时自主神经症状不明显，可仅表现为神经系统受损症状，造成这种现象的主要机制是［3］:(1)中枢神经系统未能识别低血糖;(2)神经递质未释放或释放减少;(3)组织对神经递质的反应减弱;(4)大多老年糖尿病原有脑动脉硬化，低血糖时更易发生脑血管痉挛，造成脑供血不足。由于低血糖时神经损害具有选择性，可表现为神经系统局灶受损的症状体征。

随着对糖尿病血糖控制达标的重视，低血糖在老年糖尿病的发生率呈现增多的趋势。分析本组患者发生低血糖症的常见原因:(1)老年糖尿病患者对疾病的认知能力差，或认知功能下降、记忆减退，部分患者使用胰岛素或胰岛素促泌剂过量、给药时间不当或剂型错误。部分老年患者长期在外自主购买药物成分不明的中药胶囊进行降糖，其中很可能含有胰岛素促泌剂导致反复的低血糖发作。(2)因恐惧高血糖的危害导致降糖治疗过于激进，设定的HbAIC、血糖控制目标过低，或血糖下降过快，或未在医师指导下随意增加胰岛素剂量导致低血糖发作。(3)饮食控制过于严格，未正常进食或隔夜进食而降糖药物剂量无调整。(4)老年患者合并肝肾功能不全，药物清除能力降低导致药物在体内蓄积导致低血糖。

2.2 防范措施 糖尿病患者血糖低于3.9 mmol/L 即考虑存在低血糖，应进行处理［2］。低血糖如果能及时纠正，预后较好。本组患者入院时即给予急查血糖，及时明确低血糖诊断及时治疗，绝大部分患者在短期症状消失，未留下后遗症;仅1 例因多脏器功能衰竭而死亡;另有1 例院外误诊为癫痫而延误治疗，导致低血糖植物状态，实属惨痛教训。因此，医务工作者必须提高对低血糖症的认识，特别是对于老年糖尿病患者应详细询问病史，了解患者使用降糖药的种类及胰岛素的剂量，以及平时血糖控制的情况。如能及时测定发病时的血糖水平，及时纠正低血糖状态，便可赢得早期的抢救治疗时机，同时也可以减少患者的疾病负担，减少不必要的医疗资源浪费。对于急诊入院患者，随机血糖检测应列为入院时的常规检查项目。神经内科医师应警惕疑似神经系统疾病的低血糖症。同时加强对老年糖尿病患者的健康教育，增强低血糖识别能力和自救能力，指导其规范使用胰岛素和降糖药，避免自己外购不合格的降糖药，加强自身血糖监测，切勿一味强调血糖达标。因为一次严重的低血糖可能抵消数年血糖达标带来的好处，在糖尿病血糖达标治疗中，要适度达标而非疯狂达标［4］。《中国成人2 型糖尿病HbAIC 控制目标的专家共识》强调降糖治疗应个体化，老年糖尿病的治疗目标是避免低血糖的发生，HbAIC 控制在7%～9%是可以接受的［5］。

［1］中华医学会糖尿病学分会.中国2 型糖尿病防治指南(2010 年版)［J］.中华糖尿病杂志，2010，2(增刊2):1-56.

［2］Easton JD，Saver JL，Albers GW，et al.Definition and evaluation of transition ischemic attack.The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists［J］.Stroke，2009，40:2276-2293.

［3］陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.第13 版.北京:人民卫生出版社，2009.1081-1084.

［4］李光伟.糖尿病达标治疗中的低血糖不容忽视［J］.中华内科杂志，2009，48(1):2-3.

［5］中国成人2 型糖尿病HbAIC 控制目标的专家共识［J］.中华内分泌代谢杂志，2011，27:371-374.