1例室间隔缺损术后患儿的药学监护

王延飞，李 泽，史国兵，赵庆春（.沈阳军区总医院药剂科，辽宁 沈阳 0840；2.沈阳药科大学药学院，辽宁 沈阳 006）

1例室间隔缺损术后患儿的药学监护

王延飞1,2，李 泽1，史国兵1，赵庆春1（1.沈阳军区总医院药剂科，辽宁 沈阳 110840；2.沈阳药科大学药学院，辽宁 沈阳 110016）

1例11个月男性患儿，因感冒入院发现心脏杂音，超声心动图检查示：室间隔缺损，为行室间隔缺损修复术入院。患儿术后并发肺部感染，医生经验性给予头孢哌酮/舒巴坦，根据药敏结果且考虑患儿为幼龄，临床药师建议将本品替换为美罗培南；患儿术后继发肺动脉高压，建议在使用安立生坦、前列地尔的前提下，给予吸入用伊洛前列素；患儿术后并发室上性心动过速，给予艾司洛尔和胺碘酮抗心律失常，期间定期监测患儿血压、心率、血象及体温，并关注药物相关性不良反应。经对症治疗，患儿病情稳定出院。

室间隔缺损；术后并发症；药学监护；临床药师

室间隔缺损是一种心室间隔发育不全或相互融合不良的先天性心脏病，约占先天性心脏病的7% ～ 8%，发病原因可能与遗传、环境或药物等因素有关[1]。由于婴幼儿其特殊的生理特点，特别是低体质量合并肺动脉高压的患儿，心脏手术的死亡率及术后并发症的发生率较高[2]。本文通过介绍临床药师参与1例室间隔缺损术后患儿的药学监护过程，为该类疾病的临床治疗提供参考。

1 病例概况

患儿，男性，11个月5天，发现心脏杂音6个月余，为行手术治疗入院。超声心动图示：室间隔缺损，肺动脉高压。心电图示：右心房肥大。胸片示：双肺充血。患儿平素体质弱，活动耐力差。既往有肺炎病史，无食物、药物过敏史。入院查体：T 36.5 ℃，P 114次·min-1，R 24次·min-1，体质量8.4 kg，BP 87/49 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。血常规：WBC 12.4×109·L-1，中性粒细胞百分比25.9%，PLT 436×109·L-1，红细胞比积34.3%，Hb 110 g·L-1。入院诊断：室间隔缺损，肺动脉高压。

2 主要治疗经过

手术当日，术前给予头孢呋辛预防感染，多巴胺持续泵入预防低心排出量综合征，米力农持续泵入用于强心及扩张肺血管[3]，手术过程顺利。术后第1天，患儿血象、体温升高，胸片示右肺斑片状阴影，医生经验性给予头孢哌酮/舒巴坦，同时给予氨溴索化痰。术后第5天，患儿术后继发肺动脉高压，给予安立生坦、前列地尔联合吸入用伊洛前列素治疗。由于患儿不能进食，营养状态差，且心脏手术后全身血液灌注不足，故给予人血白蛋白改善血容量，同时加用复方氨基酸提高免疫力。术后第9天，患儿血象较高，且间断发热，行痰培养及药敏试验，结果显示为洋葱伯克霍尔德菌（Burkholderia cepacia，BC），根据药敏结果并考虑患儿为幼龄，临床药师建议将抗生素替换为美罗培南，之后患儿血象、体温逐渐恢复正常，肺部炎症逐渐吸收，感染得到控制。术后第12天，患儿心率加快，发生室上性心动过速，给予艾司洛尔、胺碘酮控制心率，患儿心率逐渐恢复正常。

3 临床药学监护

3.1 抗菌药物的选择

心脏手术虽属于Ⅰ类清洁手术，但涉及重要器官，为避免感染造成严重后果，术前通常选择第一、二代头孢菌素预防感染，故患儿术前使用头孢呋辛预防感染。参考《抗菌药物临床应用指导原则》[4]，对于心血管外科Ⅰ类切口，术后抗菌药物总的预防时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。但术后48 h后，患儿血象及体温依旧偏高，胸片示右肺斑片状阴影，听诊右肺可闻及痰鸣音，提示患儿术后并发感染。根据《儿童医院获得性肺炎管理方案（2010版）》[5]，患儿术后痰多，病原菌随口咽部分泌物进入下呼吸道的可能性较大，易感染肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和肠道革兰阴性杆菌等。患儿原有心肺基础疾病、机械通气等危险因素，根据《小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（试行）》[6]，当考虑为假单胞菌等革兰阴性细菌感染时，可经验选用头孢哌酮或（头孢哌酮/舒巴坦）或头孢他啶或头孢吡肟或（替卡西林/克拉维酸）或（哌拉西林/他唑巴坦），故医生经验性升级抗菌药物为头孢哌酮/舒巴坦适合患儿目前情况，临床药师根据患儿低龄、低体质量的特点，建议将剂量调整为0.25 g，ivgtt，bid，期间密切关注患儿血象及体温。

用药8 d后，痰培养及药敏结果回报为BC，该菌在医院环境中大量存在，易引起医院感染流行[7]。药敏结果提示，BC对头孢哌酮/舒巴坦不敏感，而对美罗培南、左氧氟沙星、复方新诺明等敏感，对于低龄患儿来说，临床药师考虑喹诺酮类药物会影响患儿软骨发育，磺胺类药物易使肝功能尚不完善的低龄患儿发生高胆红素血症，因此建议医生选用美罗培南，并根据患儿体质量调整给药剂量为0.12 g，ivgtt，tid，用药后密切关注患儿体温及血象变化，经积极治疗后，患儿肺部感染明显好转。

3.2 术后反应性肺动脉高压药物的选择

心脏手术可能损伤肺动脉内皮血管，导致术后反应性肺动脉高压，可选用内皮素受体拮抗剂、5型磷酸二酯酶抑制剂、前列腺素类及钙通道阻滞剂。术后第5天患儿继发术后反应性肺动脉高压，考虑患儿低龄并且病情危重，最终选择安立生坦、前列地尔联合吸入用伊洛前列素降低肺动脉压力。

针对该患儿低龄、器官发育不全的特点，应尽量选用对肝脏损害较小的药物。安立生坦是一种高选择性内皮素受体拮抗剂，可防止血管过分收缩，进而缓解肺动脉高压症状，与波生坦相比，安立生坦对患儿肝脏影响较小，因此临床上常选用安立生坦治疗小儿肺动脉高压。在使用过程中临床药师应关注患儿转氨酶的变化，如果出现明显升高的现象，需及时提示医生减量或停药。

前列地尔通过降低肺血管阻力降低肺动脉压力，可改善术后患儿心脑肾等血管的微循环障碍，使用时采取持续泵入的给药方式，一方面可防止药物输入速度不均和药物外渗，另一方面还可降低静脉炎的发生[8]。本例患儿病情较重，临床药师建议加用吸入用伊洛前列素，该药是一种稳定的依前列醇类似物，在治疗成人肺动脉高压的有效性及安全性已得到证实[9]，同时在儿科领域也具有一定疗效。临床药师考虑该患儿血压较低，而雾化吸入对体循环血压影响较小，克服了大多数传统静脉用血管扩张剂造成体循环低血压和增加肺内分流等缺点，且三药联合不仅起到扩张肺血管的作用，还能改善患儿术后各器官血流灌注不足的症状。

3.3 术后抗心律失常药物的选用

心律失常是心脏手术后常见的早期并发症之一，对于早期心律失常可采取维持心肌氧供需平衡、补钾及纠正低心排血量等措施，效果不明显时可给予抗心律失常药物[10]。

该患儿术后并发室上性心动过速，采取补液、补钾等措施后，心率仍波动在120 ～ 170次·min-1，医生加用艾司洛尔和胺碘酮抗心律失常。根据《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（2008）》[11]，胺碘酮与β受体阻滞剂合用后，可降低心脏性死亡、心律失常及猝死的发生率。艾司洛尔是一种超短效β受体阻滞剂，在快速降心率的同时，还可有效维持心肌的氧供需平衡，但应用此药时可能会导致低血压，故需注意监测患儿血压、心率。胺碘酮具有潜在的致命性器官毒性，建议短期服用并注意监测心电图、甲功等。术后早期用药应避免使用洋地黄类药物，一方面该类药物不能立即生效，易导致病情延误；另一方面心脏手术后，肾脏血流灌注降低，药物排泄减少，易发生洋地黄蓄积中毒。如果后期患儿疾病变化需使用洋地黄类药物，为避免药物中毒，首先应密切关注患者是否出现食欲不振、头晕、视觉错误等洋地黄中毒常见症状，另外需定期监测血药浓度。术后一般选用改善血容量、降低心肾负荷的多巴胺或多巴酚丁胺，多巴胺对血管效应因剂量而异，小剂量多巴胺主要通过激动多巴胺受体使血管扩张，降低外周阻力，肾血流量增加，进而改善肾功能；多巴酚丁胺主要作用于心脏β1受体，有较强正性肌力作用，可提高心排出量及降低肺毛细血管阻力。

3.4 出院用药指导

患儿出院后需继续服用利尿剂及安立生坦等药物，由于年龄小，缺乏用药依从性，所以需向家长明确交代药物的用法用量、疗程及停药指标等，如根据尿量酌情使用利尿剂及补钾剂，每5 ～ 7天复查一次血钾，控制血钾在4.0 ～ 5.0 mmol·L-1；继续服用安立生坦片1个月，控制肺动脉高压等。

4 讨论

先天性心脏病患儿由于体质量轻、年龄小、重要脏器发育不全等原因，术后并发症的发生率较高。该病例的药学监护主要是根据患儿生理病理特点选择药物种类及剂量，比如考虑患儿骨骼及肝脏发育不全，不建议选用喹诺酮及磺胺类药物；为避免药物蓄积中毒，心脏病患儿术后应避免使用洋地黄类药物等。在药物治疗过程中，为达到患儿用药有效、安全的目的，临床药师应做到：①加强与医生、护士以及患儿家属的沟通，及时发现药物所引起的不良事件；②每日对所监护对象医嘱进行审核，及时发现医嘱中药物种类、剂型、剂量等方面的问题；③密切关注患儿各项检查指标，当指标出现异常时，在排除疾病进展的前提下，充分发挥自身药学优势，为医生提供药学方面的建议，为患儿制定更为合理的药疗方案，将药源性损害降至最小化。

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Pharmaceutical care on a child with postoperative complications of ventricular septal defect

WANG Yan-fei1,2, LI Ze1, SHI Guo-bing1, ZHAO Qing-chun1(1. Department of Pharmacy, General Hospital of Shenyang Military Region, Shenyang 110840, China; 2. Pharmacy College of Shenyang Pharmaceutical University, Shenyang 110016, China)

One 11-month-old male patient was admitted to hospital due to cold and heart murmur. The result of the ultrasonic cardiogram showed ventricular septal defect. The patient was admitted for repair of ventricular septal defect. After the operation, the patient was complicated by lung infection, secondary pulmonary hypertension and supraventricular tachycardia. Cefoperazone/sulbactam was empirically given to the patient for lung infection. Considering the results of drug sensitive test and age, clinical pharmacist suggested the antibiotic should be adjusted to meropenem. On the base of ambrisentan and alprostadil, it was suggested that the inhaled iloprost should be included in the treatment of secondary pulmonary hypertension. Esmolol and amiodarone were used for anti-arrhythmic therapy. The blood pressure, heart rate, hemogram and body temperature were regularly monitored, meanwhile the drug-related ADRs were also concerned about during the whole drug treatment by the clinical pharmacist. Finally the patient discharged with stable situation.

Ventricular septal defect; Postoperative complications; Pharmaceutical care; Clinical pharmacist

R972

A

1672 – 8157(2014)03 – 0164 – 03

2013-11-11

2014-03-03）

李泽，女，药师，主要从事临床药学及药事管理工作。E-mail：leeze0530@163.com

王延飞，女，硕士研究生，主要从事临床药学工作。E-mail：wangyanfei_0204@163.com