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超声引导下经皮穿刺置管引流对胰腺假性囊肿的应用价值

2014-01-23陈创华方建华徐陈柯

浙江中西医结合杂志 2014年12期
关键词:胰管假性引流术

陈创华 方建华 徐陈柯 王 炜

杭州市第一人民医院超声科 杭州 310006

超声引导下经皮穿刺置管引流对胰腺假性囊肿的应用价值

陈创华 方建华 徐陈柯 王 炜

杭州市第一人民医院超声科 杭州 310006

胰腺假性囊肿;超声引导;置管引流

胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst,PPC)多继发于急、慢性胰腺炎、胰腺外伤或胰腺术后,既往多采用外科开腹治疗,创伤大,恢复慢。本研究对我院2010年8月—2013年9月间35例胰腺假性囊肿采用超声引导下穿刺置管引流术,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例,男24例,女11例,年龄27~68岁,平均42.0岁。急性出血坏死性胰腺炎21例,其中合并感染17例,合并腹腔多发脓肿15例;慢性胰腺炎9例,创伤性胰腺炎3例,病因不明2例。35例患者均有不同程度的腹痛、恶心、腹胀、呕吐等消化道症状,伴发热,体温37.6~39.3℃19例,患者上腹可扪及包块21例。超声显示囊肿直径5.3~12.5cm,位于胰头部4例,位于胰体尾部31例。发病时间7~53天,平均23天。

病例选择标准:①囊肿直径>5.0cm或囊肿呈进行性增大;②囊肿合并感染;③有明显的临床症状,如顽固性上腹痛;④伴有消化道或胆道梗阻;⑤患者状况差,不能耐受手术者。

1.2仪器和方法 采用GE-LOGIQ9和百胜MAYLABTWICE彩色超声诊断仪,凸阵探头3.5~6.0MHZ,根据需要选择不同的引流管(PBN公司生产的7-8F猪尾巴型导管及美国箭牌公司生产的8F双腔中心静脉导管),日本八光公司生产的18G-PTC穿刺针。操作方法:术前常规探查假性囊肿所在的位置和囊腔的大小,以及与周围脏器和血管的关系,根据假性囊肿的位置选择距离体表最近而又最安全的穿刺路径,并在进针点作好体表标记。

常规消毒、铺巾,2%利多卡因局麻成功后,用手术刀片在进针点作一大小约5mm的切口,随后在实时超声引导下以之前确定好的最佳路径将18G-PTC针经皮刺入囊腔内,拔出针芯,此时多见囊液自针管缓慢流出,将导丝沿穿刺针插入囊肿腔内,超声确认导丝头端进入囊腔深部后拔出穿刺针,沿导丝插入扩张管扩张成功后,置入猪尾巴导管或双腔中心静脉导管,拔出导丝,确定引流管放置成功后将引流管缝合固定在皮肤上,接引流袋。每日观察并记录引流液的颜色和量,如短期内引流管折断或滑出则需重新置管。

拔管指征:①患者自觉症状好转或消失,体温及血常规恢复正常;②引流液稀疏,每日引流量<10mL;③超声或CT检查显示囊肿直径<2cm[1]。

2 结果

35例假性囊肿均一次置管成功,共穿刺39次,置管39根,其中置管2次4例,手术成功率100%,穿刺深度3.8~6.5cm,引流液颜色有白色清亮、暗红色或灰黄色混浊液体,术后24h引流量80~900mL,引流量随时间递减,留管时间10~63天,所有患者均未出现出血、感染扩散等严重并发症。术后3~18个月随访,囊肿闭合31例,囊肿明显缩小(最大径均<3.0cm,随访过程中未见明显增大)2例,囊肿因后期造影显示与胰管相通转为手术内引流2例。

3 讨论

胰腺假性囊肿是临床最常见的胰腺病变,约占胰腺囊肿的75%,为急慢性胰腺炎和胰腺外伤的常见并发症,系由于胰液、渗出液和血液等的积聚,刺激周围组织,继而纤维组织增生包裹形成。因囊肿内壁无上皮细胞,故称为胰腺假性囊肿。囊肿多位于胰体尾部,因其发生于小网膜腔,所以常较大,胰头部囊肿因与胃窦粘连,空间局限,较少且较小[2]。

胰腺假性囊肿如保守治疗无效则会引起腹痛及消化道症状,而且部分将发生囊肿感染、瘘管形成、自发破裂、大出血等并发症,甚至危及患者生命。既往常规采用手术治疗,主要有开腹内引流及外引流术。外科内引流术主要适用于囊肿形成6周以上,囊壁已经成熟者,其目的是将胰腺假性囊肿的内容物引流至胃肠道排出,常用手术方法有囊肿小肠Roux-en-y吻合,胃囊肿吻合;而外引流术则仅用于囊肿破裂,出血及感染的等需急诊手术者。此两种手术方式虽能有效治疗胰腺假性囊肿,但创伤较大,且手术风险较高。文献[3]报道,胰腺假性囊肿手术治疗后并发症发生率为24%,病死率为5.8%。

彩超引导下穿刺置管治疗胰腺假性囊肿与外科手术引流相比,有其独特的优势。房月明等[4]报道,超声引导下穿刺置管引流具有创伤小,疗效好,并发症少及可多次重复等优点。闫勇等[5]报道,B超可多方向、多角度进行探测,探测过程中患者可随时变动体位,灵活完成定位和穿刺置管。尤其对于患者状况差不耐受手术者,具有特殊的应用价值,不仅减轻患者的痛苦,而且避免手术带来的风险。本组35例置管引流5~7天后,临床症状均得到明显改善。未出现1例出血、感染扩散等严重并发症。35例囊肿闭合31例,总治愈率达88.6%。

超声引导下假性囊肿穿刺置管引流也存在一些相对禁忌证:囊肿周围有重要脏器,找不到合适的穿刺点;主胰管完全不通[6],常因主胰管横断、胰管因结石等原因完全堵塞。需要注意的是,最长径>5cm囊肿穿刺成功率较大,囊肿越小穿刺成功率则越低,同时对穿刺点的选择定位非常重要,因为胰腺周围有胃肠等空腔脏器及脾肾等实质器官,需要避开上述器官特别是结肠。如确实难以避开,则可考虑经胃穿刺,经皮经胃穿刺时先行禁食、胃肠减压,穿刺完毕常规禁食24h,本组有2例即属此种情况。

[1]华军,李海良.胰腺假性囊肿的形成机制和处理原则[J].医学综述,2005,11(6):519-522.

[2]詹世林,陈建雄,霍枫,等.B超引导下穿刺置管引流治疗创伤性胰腺假性囊肿[J].中国普通外科杂志,2009,18(9):915-917.

[3]White SA,Sutton CD,Berry DP,et al.Experience of combined endoscopic percutaneous stenting with ultrasound guidance for drainage of pancreatic pseudocycts[J].Ann R Coll Surg Engl,2000,82(1):11-15.

[4]房月明,李德才,彭玲,等.超声引导穿刺置管引流治疗胰腺假性囊肿[J].实用医药杂志,2009,26(5):19-21.

[5]闫勇,戴睿武,汪涛,等.B超、CT联合诊治胰腺周围脓肿[J].中国实用诊断与治疗杂志,2010,24(8):781-782.

[6]葛振明,李玉明,钱俊波,等.内镜下经十二指肠乳头引流治疗与主胰管相通的胰腺假性囊肿[J].南京医科大学学报(自然科学版),2011,31(1):78-79.

修回日期:2014-07-22

2014-06-29

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