超声引导下经皮穿刺置管引流对胰腺假性囊肿的应用价值

陈创华 方建华 徐陈柯 王 炜

杭州市第一人民医院超声科 杭州 310006

超声引导下经皮穿刺置管引流对胰腺假性囊肿的应用价值

陈创华 方建华 徐陈柯 王 炜

杭州市第一人民医院超声科 杭州 310006

胰腺假性囊肿；超声引导；置管引流

胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst，PPC）多继发于急、慢性胰腺炎、胰腺外伤或胰腺术后，既往多采用外科开腹治疗，创伤大，恢复慢。本研究对我院2010年8月—2013年9月间35例胰腺假性囊肿采用超声引导下穿刺置管引流术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例，男24例，女11例，年龄27～68岁，平均42.0岁。急性出血坏死性胰腺炎21例，其中合并感染17例，合并腹腔多发脓肿15例；慢性胰腺炎9例，创伤性胰腺炎3例，病因不明2例。35例患者均有不同程度的腹痛、恶心、腹胀、呕吐等消化道症状，伴发热，体温37.6～39.3℃19例，患者上腹可扪及包块21例。超声显示囊肿直径5.3～12.5cm，位于胰头部4例，位于胰体尾部31例。发病时间7～53天，平均23天。

病例选择标准：①囊肿直径＞5.0cm或囊肿呈进行性增大；②囊肿合并感染；③有明显的临床症状，如顽固性上腹痛；④伴有消化道或胆道梗阻；⑤患者状况差，不能耐受手术者。

1.2仪器和方法 采用GE-LOGIQ9和百胜MAYLABTWICE彩色超声诊断仪，凸阵探头3.5～6.0MHZ，根据需要选择不同的引流管（PBN公司生产的7-8F猪尾巴型导管及美国箭牌公司生产的8F双腔中心静脉导管），日本八光公司生产的18G-PTC穿刺针。操作方法：术前常规探查假性囊肿所在的位置和囊腔的大小，以及与周围脏器和血管的关系，根据假性囊肿的位置选择距离体表最近而又最安全的穿刺路径，并在进针点作好体表标记。

常规消毒、铺巾，2%利多卡因局麻成功后，用手术刀片在进针点作一大小约5mm的切口，随后在实时超声引导下以之前确定好的最佳路径将18G-PTC针经皮刺入囊腔内，拔出针芯，此时多见囊液自针管缓慢流出，将导丝沿穿刺针插入囊肿腔内，超声确认导丝头端进入囊腔深部后拔出穿刺针，沿导丝插入扩张管扩张成功后，置入猪尾巴导管或双腔中心静脉导管，拔出导丝，确定引流管放置成功后将引流管缝合固定在皮肤上，接引流袋。每日观察并记录引流液的颜色和量，如短期内引流管折断或滑出则需重新置管。

拔管指征：①患者自觉症状好转或消失，体温及血常规恢复正常；②引流液稀疏，每日引流量＜10mL；③超声或CT检查显示囊肿直径＜2cm[1]。

2 结果

35例假性囊肿均一次置管成功，共穿刺39次，置管39根，其中置管2次4例，手术成功率100%，穿刺深度3.8～6.5cm，引流液颜色有白色清亮、暗红色或灰黄色混浊液体，术后24h引流量80～900mL，引流量随时间递减，留管时间10～63天，所有患者均未出现出血、感染扩散等严重并发症。术后3～18个月随访，囊肿闭合31例，囊肿明显缩小（最大径均＜3.0cm，随访过程中未见明显增大）2例，囊肿因后期造影显示与胰管相通转为手术内引流2例。

3 讨论

胰腺假性囊肿是临床最常见的胰腺病变，约占胰腺囊肿的75%，为急慢性胰腺炎和胰腺外伤的常见并发症，系由于胰液、渗出液和血液等的积聚，刺激周围组织，继而纤维组织增生包裹形成。因囊肿内壁无上皮细胞，故称为胰腺假性囊肿。囊肿多位于胰体尾部，因其发生于小网膜腔，所以常较大，胰头部囊肿因与胃窦粘连，空间局限，较少且较小[2]。

胰腺假性囊肿如保守治疗无效则会引起腹痛及消化道症状，而且部分将发生囊肿感染、瘘管形成、自发破裂、大出血等并发症，甚至危及患者生命。既往常规采用手术治疗，主要有开腹内引流及外引流术。外科内引流术主要适用于囊肿形成6周以上，囊壁已经成熟者，其目的是将胰腺假性囊肿的内容物引流至胃肠道排出，常用手术方法有囊肿小肠Roux-en-y吻合，胃囊肿吻合；而外引流术则仅用于囊肿破裂，出血及感染的等需急诊手术者。此两种手术方式虽能有效治疗胰腺假性囊肿，但创伤较大，且手术风险较高。文献[3]报道，胰腺假性囊肿手术治疗后并发症发生率为24%，病死率为5.8%。

彩超引导下穿刺置管治疗胰腺假性囊肿与外科手术引流相比，有其独特的优势。房月明等[4]报道，超声引导下穿刺置管引流具有创伤小，疗效好，并发症少及可多次重复等优点。闫勇等[5]报道，B超可多方向、多角度进行探测，探测过程中患者可随时变动体位，灵活完成定位和穿刺置管。尤其对于患者状况差不耐受手术者，具有特殊的应用价值，不仅减轻患者的痛苦，而且避免手术带来的风险。本组35例置管引流5～7天后，临床症状均得到明显改善。未出现1例出血、感染扩散等严重并发症。35例囊肿闭合31例，总治愈率达88.6%。

超声引导下假性囊肿穿刺置管引流也存在一些相对禁忌证：囊肿周围有重要脏器，找不到合适的穿刺点；主胰管完全不通[6]，常因主胰管横断、胰管因结石等原因完全堵塞。需要注意的是，最长径＞5cm囊肿穿刺成功率较大，囊肿越小穿刺成功率则越低，同时对穿刺点的选择定位非常重要，因为胰腺周围有胃肠等空腔脏器及脾肾等实质器官，需要避开上述器官特别是结肠。如确实难以避开，则可考虑经胃穿刺，经皮经胃穿刺时先行禁食、胃肠减压，穿刺完毕常规禁食24h，本组有2例即属此种情况。

［1］华军，李海良.胰腺假性囊肿的形成机制和处理原则［J］.医学综述，2005，11（6）：519-522.

［2］詹世林，陈建雄，霍枫，等.B超引导下穿刺置管引流治疗创伤性胰腺假性囊肿［J］.中国普通外科杂志，2009，18（9）：915-917.

［3］White SA，Sutton CD，Berry DP，et al.Experience of combined endoscopic percutaneous stenting with ultrasound guidance for drainage of pancreatic pseudocycts［J］.Ann R Coll Surg Engl，2000，82（1）：11-15.

［4］房月明，李德才，彭玲，等.超声引导穿刺置管引流治疗胰腺假性囊肿［J］.实用医药杂志，2009，26（5）：19-21.

［5］闫勇，戴睿武，汪涛，等.B超、CT联合诊治胰腺周围脓肿［J］.中国实用诊断与治疗杂志，2010，24（8）：781-782.

［6］葛振明，李玉明，钱俊波，等.内镜下经十二指肠乳头引流治疗与主胰管相通的胰腺假性囊肿［J］.南京医科大学学报（自然科学版），2011，31（1）：78-79.

修回日期：2014-07-22

2014-06-29