解剖锁定钢板治疗股骨转子下粉碎性骨折

方伟利 沈福祥 胡云根

杭州市萧山区中医院骨科 杭州 311201

解剖锁定钢板治疗股骨转子下粉碎性骨折

方伟利 沈福祥 胡云根

杭州市萧山区中医院骨科 杭州 311201

股骨转子下粉碎性骨折；解剖锁定钢板；内固定

我院从2007年11月—2013年01月，采用解剖锁定钢板治疗17例股骨转子下粉碎性骨折，取得良好疗效，现报道如下。

1 临床资料

本组17例，男10例，女7例，年龄29～49岁，平均38岁；致伤原因：交通事故9例，高处坠落8例；全部为闭合性骨折；其中1例伴对侧髋关节脱位，2例伴对侧踝关节骨折和脑外伤，4例伴同侧上肢骨折；股骨转子下骨折按Seinsheimer分型[1]，ⅢA型2例，ⅢB型3例，Ⅳ型7例，Ⅴ型5例。

2 治疗方法

患者入院后均行胫骨结节骨牵引，脑外伤者病情稳定后转入骨科，完善检查和术前准备，伤后7～10天择期手术。麻醉后取仰卧位，于骨科牵引床上固定，患肢牵引。取外侧切口，由大转子顶点向下切开，暴露骨折端，粉碎骨折块在不过多剥离骨膜前提下，直视下复位，以保证患肢无旋转移位，注意内侧皮质的完整性，可先用皮质骨螺钉固定骨折块。挑选合适的解剖锁定钢板，安放于股骨上段外侧，在钢板上端3个锁定孔处按锁定方向向股骨颈打入3枚2.0mm克氏针，C型臂机显示克氏针位置，必要时调整钢板位置，以确保换成锁定螺钉后位于股骨颈内，依次固定锁定螺钉，如有骨质缺损，予以植骨，本组病例中8例取髂骨植骨，3例植人工骨。

术后切口放置负压引流管，24h内拔除及予抗生素治疗48h，贫血患者予以输血。术后第一天起行股四头肌等长收缩，踝泵训练，术后3～5天开始髋膝关节伸屈功能锻炼。两周后扶拐不负重下床活动，伤后12～15周，拍片示骨折线模糊后可扶拐负重行走。

3 治疗结果

本组17例均获得随访，随访时间5～13个月，平均9个月。切口全部一期愈合，无感染，无内固定失效、骨折再移位，无患肢短缩，无髋内外翻畸形，所有患者术后经拍X线检查及体格检查，均牢固愈合，愈合时间最快3个月，最慢6个月。髋关节功能评定采用Sanders标准[2]进行评价，优11例，良5例，差1例，优良率为94.1%。

4 讨论

股骨转子下具有特殊的解剖结构及生物力学特点，局部应力高度集中，皮质骨有高强度特性，一旦发生骨折多为粉碎性。近端骨折受臀肌、髂腰肌和外旋肌群的作用，向外向前牵引力大，加之强大的内收肌作用，特别是粉碎性骨折，内侧有骨缺损，骨折易向外成角移位，很容易造成股骨长度改变、成角、旋转畸形以及骨不连等并发症[3]。非手术治疗很难达到骨折复位，常发生关节僵硬、髋内翻畸形等并发症。因此，多需要手术内固定治疗。

DHS或DCS由粗螺纹拉力钉，套筒钢板，加压螺丝钉构成，其设计合理，结构坚固，抗弯强度大的优点。髓内钉位于股骨干的中轴与股骨生物力线一致，可有效进行负荷的传递，具有较强的生物力学效应。对于SeinsheimerⅠ～Ⅱ型以上内固定均可以取得良好效果。髓内钉一般多建议闭合下复位骨折，对于粉碎性骨折尤其是Ⅳ型、Ⅴ型骨折，移位的粉碎骨折块不能得到满意的复位，不能恢复骨的完整性，而且骨折近端距离大转子较近，髓内钉干部无法控制近端骨折块，可能影响骨折愈合，髓内钉的优势无法发挥。骨折断端粉碎严重，大转子劈裂撕脱，使用DHS或DCS治疗，固定主钉会加重外侧皮质的完整，可能导致固定困难。主钉需固定于股骨颈内，钉子直径较粗对股骨头血运破坏相对较大。而且近端螺钉钉孔少，难以适应粉碎性骨折，易出现固定不坚强、螺钉和钢板断裂、主钉退出、股骨头切割、髋内翻及晚期股骨头坏死等并发症，从而导致内固定失败。

对于股骨转子下粉碎性骨折，我们尝试采用解剖锁定钢板治疗。近端可有3枚螺钉固定于股骨颈内，锁定螺钉在股骨颈内呈发散分布，提供更好的抗旋转作用[4]，避免了单枚螺钉抗旋转差的缺点。钢板和螺钉之间通过螺纹进行固定，连接锁定成整体，不会产生晃动，有较强的抗压力、抗拉力、抗旋转能力。锁定螺钉均匀承担所受应力，形成强大的抗拔出能力，也可减少对股骨头的切割力，降低螺钉穿出股骨头的发生率，其较强的角度稳定性及抗旋转性，有效防止髋内翻[5]。股骨颈内螺钉的体积较小，对股骨头、颈骨质的破坏及对血运的影响亦小。钢板与股骨近端解剖结构匹配良好，操作简单，更容易实现骨折的复位，明显缩短手术时间。锁定钢板固定骨折端的稳定性不依赖于钢板与骨表面的压力，不与骨面完全接触，可减少对骨界面的应力作用，从而保持了骨膜的血运[6]，降低手术创伤。使用解剖锁定钢板固定，必需重视内侧骨皮质的完整性，内侧骨皮质缺损越大，对骨折稳定性的破坏也就越明显，术中将其复位和固定，大大有助于稳定性的维护，否则内侧支持作用丧失，易导致内固定失败[7]。对于因粉碎性骨折所造成的骨质缺损，早期植骨极为必要，不能仅依靠内固定装置来维持骨折的稳定性，否则内固定装置常由于应力集中而发生疲劳弯曲，甚至折断[8]。有学者报道股骨转子下骨折内固定多次失败病例，其原因是股骨内侧皮质粉碎，手术时未恢复股骨内侧皮质的支撑作用，未行植骨或固定不坚强[9]。手术中需注意钢板位置，避免上端螺钉穿出股骨颈。在治疗股骨转子下骨折时，虽然解剖锁定钢板不是首选内固定，但粉碎性骨折，尤其Seinsheimer分型Ⅳ型、Ⅴ型骨折，解剖锁定钢板是一种较好的内固定。

［1］Seinsheiner F.Subtrochanteric fractures of the femour［J］.J Bone Joint Surg，1978，60（3）：300-306.

［2］刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［S］.北京：清华大学出版社，2002：217-219.

［3］陈学明，周忠.动力髁螺钉治疗极不稳定型股骨粗隆下骨折［J］.创伤外科杂志，2004，6（6）：416-418.

［4］王少林，谭祖键，周明全，等.解剖型锁定钢板固定治疗累及股骨干的转子间或转子下骨折［J］.中华骨科杂志，2012，32（7）：626-630.

［5］杨伟兵，李般若，王青平.股骨近端解剖型锁定钢板治疗不稳定型转子间骨折［J］.实用骨科杂志，2011，17（10）：944-945.

［6］周望者.股骨近端锁定钢板治疗股骨转子下粉碎性骨折［J］.浙江创伤外科，2010，15（3）：291-292.

［7］毛谡，张军，王小燕.股骨近端锁定接骨板治疗Russell-Tayor型股骨转子下骨折［J］.浙江创伤外科，2011，16（5）：592-593.

［8］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2007：1233.

［9］肖湘，张铁良.股骨转子下骨折内固定失败原因分析［J］.中华骨科杂志，2006，26（3）：187-190.

修回日期：2014-04-03

2014-02-26