乳腺癌改良根治术保留肋间臂神经文献分析

刘云峰，段永亮

新疆医科大学附属中医医院（乌鲁木齐830054）

目前以外科手术为主的综合治疗仍是乳腺癌治疗的主要模式,该乳腺癌切除术的重要组成部分是腋淋巴结清扫术。既往行该术式只强调保留胸背神经、胸长神经以避免导致术后上肢运动功能障碍,却对司纯感觉的肋间臂神经(inter costobrachial nerve,ICBN)的保护未给予高度的重视,术后往往因ICBN的受损而导致患者患侧上臂、对应面的胸壁等部位麻木、疼痛、烧灼等异常感觉,在一定程度上影响了患者的生活，生存质量及心理健康[1-3]。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入与排除标准 文献纳入标准：(1)研究必须是比较保留肋间臂神经和切除肋间臂神经,在乳腺癌改良根治术后乳腺癌的复发率和上臂内侧感觉障碍发生情况；（2）研究对象：年龄介于40～60岁的乳腺癌患者，种族、性别、国籍不限；(3)干预措施：试验组保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术，对照组行常规乳腺癌改良根治术；(4)文献需提供原始资料如手术时间、手术方式、术后常见的并发症（包括术后疼痛、上臂内侧感觉功能障碍、感染）及住院天数，具有上述指标中的任何一个研究均可纳入。文献的排除标准：(1)回顾性的临床试验、非随机对照研究及观察性的研究；(2)仅有摘要而无全文的报道；(3)重复发表的文献及提供信息不完整的文献；(4)患者术前伴有心律失常、心内分流、外周血管疾病、严重器官功能障碍。

1.2 文献检索 查阅2000年1月—2012年2月发表的关于保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的意义和价值的文献。具体检索方法：计算机检索数据库包括Pubmed、Cochrane图书馆、Highwire、EMBAsE、MEDLINE、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)。同时根据已纳入文献中的参考文献进行文献追溯。另外，运用Google搜索引擎在互联网上查找相关文献，以获取上述检索没发现的相关信息。中文检索词包括乳腺癌;肋间臂神经;改良根治术,英文检索索词包括breast cancer;modifiedradical mastectomy;Intercostals nerve

1.3 文献筛选 入选文献先由两名评价者独立对检索到的文献进行筛选，并对有分歧的文献进行讨论决定是否纳入。数据提取后由两名作者独立进行交叉核对。为了避免主观偏见，提取资料时隐去了作者的姓名、文献发表的刊物名称、年份及国家等。提取内容包括随机对照试验的基本信息、病例特征、各测量数据结果等。

1.4 文献质量评价 根据cochrane推荐的评价标准对纳入研究的文献评价其质量：(1)随机方法(充分、不清楚、不充分)；(2)隐蔽分组(充分、不清楚、不充分)；(3)盲法：研究是否采用了盲法，分为单盲、双盲和三盲；(4)失访及处理：是否全程随访，是否描述退出试验及失访人数，失访人数是否在10%以内，（5）是否采用意向性分析；（6）研究结果（一致性、精确度、完整性）；（7）发表是否发生偏倚。根据Grade证据等级划分标准将纳人文献的证据分为高、中、低3个等级。见表2。

1.5 统计学方法 采用RevMan5.0软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(relative risk，RR)或比值比(odds ratio)作为效应量，计量资料采用加权均数差作为效应量。以各效应量及其95%（CI）的可信区间表示结果。先对纳入研究进行临床异质性检验，若各研究之间无异质性(I2＜50%)，用固定效应模型进行Meta分析；各研究间存在异质性(I2＞50%)，分析产生异质性的原因。对可能导致异质性的因素进行亚组分析，如两个研究组之间存在统计学异质性而没有临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型；若两组异质性过大或无法找寻数据来源时，采用描述性分析。

2 结果

2.1 检索结果 初检文献189篇，阅读题目摘要，根据文献的排除标准和纳入标准筛除不合格文献151篇，对剩下的文献进行全文下载，仔细阅读全文后排除极低质量文献26篇。最终纳入12篇，共计1146例患者。纳入文献的基本特征见表1。

2.2 质量评价 共纳入12随机对照试验，均采用随机分组设计，4项试验描述了随机的方法，盲法均没有具体说明，8项研究描述了分配隐藏见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 上臂内侧感觉 所纳入的12项研究中有7项研究比较了随访1、3个月保留肋间臂神经与切除肋间臂神经在乳腺癌改良根治术后上臂内侧感觉障碍发生情况；有5项研究比较了随访12个月保留肋间臂神经与切除肋间臂神经在乳腺癌改良根治术后上臂内侧感觉障碍发生情况。研究间均无异质性（I2=45%;I2=0%；I2=0%）,采用固定效应模型。结果显示：保留肋间臂神经乳腺癌切除术后患者的上臂内侧感觉障碍明显减轻（OR1=0.15,95%CI:0.10～0.21;OR3=0.06,95%CI:0.03～0.10;OR12=0.07,95%CI:0.03～0.16）。见图（1～3）。

2.3.2 手术时间 3项研究比较了手术时间,研究间无异质性（I2=0%），采用固定效应模型。结果显示:保留肋间臂神经比切除肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中所用的时间短（MD=8.77,95%CI:5.90～11.64）。见图4。

2.3.3 患者术后皮下积液 所纳入的12项研究中有4项研究比较了保留肋间臂神经与切除肋间臂神经在乳腺癌改良根治术术后发生皮下积液情况，研究间均无异质性（I2=85%）,采用固定效应模型。结果显示：两种术式患者皮下积液发生情况没有明显差异（95%CI:0.41～2.00）。见图5。

2.3.4 术后随访1～3年复发率 4项研究比较了两种术式随访1～3年患者的复发情况,研究间均无异质性（I2=0%）采用固定效应模型,Metal分析结果显示:保留肋间臂神经与切除肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中对局部肿瘤复发没有明显差异（MD=0.79,95%CI:0.29～2.10）。见图6。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.3.5 出血量（mL） 所纳入的12项研究中有2项研究比较了保留肋间臂神经与切除肋间臂神经在乳腺癌改良根治术术中出血量的情况，研究间均无异质性（I2=0%）,采用固定效应模型。结果显示：两种术式患者术中出血量情况没有明显差异（MD=2.08,95%CI:0.08～4.84）。见图7。

2.3.6 术中清除淋巴结数 所纳入的12项研究中有2项研究比较了保留肋间臂神经与切除肋间臂神经在乳腺癌改良根治术术中清扫淋巴数量的情况，研究间均无异质性（I2=22%）,采用固定效应模型。结果显示：两种术式患者术中清扫淋巴数量的情况没有明显差异（MD=-1.35,95%CI:-2.49～0.20）。见图8。

2.3.7 术后肩关节运动 2项研究比较了患者术后6个月发生肩关节运动障碍情况,研究间均无异质性（I2=0%）,结果显示:保留肋间臂神经在与切除肋间臂神经在乳腺癌改良根治这两种术式对患者肩关节运动障碍没有明显差异（OR=0.61，95%CI:-0.01～5.21）。见图9。

图1 术后随访1个月患者上臂内侧感觉功能障碍森林图

图2 术后随访3个月患者上臂内侧感觉功能障碍森林图

图3 术后随访12个月患者上臂内侧感觉功能障碍森林图

图4 手术时间森林图

图5 患者术后皮下积液森林图

图6 患者术后随访1～3年复发率森林图

图7 出血量森林图

图8 术中清除淋巴结数森林图

图9 术后肩关节运动障碍森林图

3 讨论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在女性全部恶性肿瘤中发病率据第一位，手术治疗是乳腺癌最主要的治疗措施[4]，随着医疗技术进步，对乳腺癌手术治疗有了新的认识和发展，医学界不断寻找一种更加有效的治疗措施，如何才能既保证疗效，又改善患者的生活质量，这已成为乳腺癌综合治疗中的一个重要问题。目前腋窝淋巴结清扫仍然是乳腺癌手术的重要组成部分[5-6]。肋间臂神经是施单纯感觉的神经，起源于第二胸神经腹支，于胸小肌外缘后内侧第2肋间隙穿出肋间肌，然后穿过腋脂垫跨越背阔肌前缘行向外侧，于腋静脉下方进入上臂，主要支配上臂内侧、腋底及侧胸壁的皮肤[7]。常规乳腺癌改良根治术只强调保留胸背神经、胸长神经、以避免导致术后上肢运动功能障碍。但术后患者常常出现臂内侧、腋下等区域蚁行、麻木、烧灼感、甚至疼痛，在一定程度上对患者的生活质量产生了影响，从而加重了其心理负担[8-10]。肋间臂神经的切除所导致得患者术后上臂内侧和后腋部皮肤感觉异常，常难以恢复，这不仅严重影响了术后患者上肢功能的恢复，甚至还会影响患者的心理健康，造成患者的生活、生存质量下降[11-12]。

本研究所纳入的各项研究均采用保留肋间臂神经乳腺癌改良根治术与常规改良根治术的随机对照研究。术后随访1个月，3个月，12个月对照组和实验组各项研究的患者的上臂内侧感觉功能障碍实验组与对照组相比都明显减轻保留肋间臂神经乳腺癌切除术后患者的上臂内侧感觉障碍明显减轻(OR1=0.15,95%CI:0.10～0.21;OR3=0.06,95%CI:0.03～0.10;OR12=0.07,95%CI:0.03～0.16）；术后疼痛各项研究没有具体的数据支持，均指出者术后疼痛较切除ICBN者明显减轻；手术时间保留肋间臂神经在较切除肋间臂神经在乳腺癌改良根治所用的时间有所延长（MD=6.75,95%CI:3.88～9.26）；随访1～3年乳腺癌局部复发率两种术式均比较低且没有明显的差异；术中出血量、清除淋巴结数、术后肩关节运动障碍及皮下积液切除ICBN与保留ICBN均没有明显的差异。

本研究的结局指标主要是上臂内侧感觉障碍的对比，以及其他的如手术出血量、术后疼痛、清除淋巴结数、术后肩关节运动障碍及皮下积液、复发率、手术时间。保留肋间臂神经乳腺癌改良根治术者与未切者相比，可以显著减轻患者术后上臂内侧感觉功能障碍，有助于患者患肢功能的恢复，对患者的心理健康影响减轻，提高患者生存、生活质量。

本研究纳入的12项研究质量不一，再加上没有检索到高质量的外文及相似文献，存在一定的局限性：（1）仅4项研究说明了具体的随机方法，8项研究实施了充分的分配隐藏方案，因此不排除其存在选择性偏倚的可能性。（2）可能因本研究属于开放性临床试验，涉及伦理等诸多因素，故没有一项研究说明用盲法，因而可能存在着实施和结果偏倚，从而影响了结果的论证强度。（3）引起上臂内侧感觉障碍的原因除与肋间臂神经有关外，还可能有手术创伤等其他因素有关，故本研究并不能关注所有的因素。（4）各纳入研究之间的差异并不能忽视，其中手术的风险，随访时患者的主观感觉的不一致。(5)没有检索到近十年来高质量的外文文献，可能是因为只有亚洲人的体质比较适合该种术式，所以目前国内做得比较成熟。将来的研究尚需要从以下几个方面做进一步的完善：（1）由于自身的科研、专业英语及查阅文献的水平还不成熟，使所选的文献同质性不理想，在今后的学习和科研过程中会努力锻炼自己的能力；（2）要有足够的随访时间，把近期的对患者生活质量的影响与远期生活质量的影响相统一；（3）要有正确的随机分配及隐藏分组方案。

[1]欧阳忠,吴毅平.乳腺癌改良根术中保留肋间臂神经的临床价值[J].陕西医学杂志，2009,38(6)：673-676.

[2]徐峰,唐中华.保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术[J].中国现代手术学杂志，2009,13(4):261-264.

[3]林启谋,梁年耀.乳腺癌改良腋窝淋巴结清扫术的临床应用[J].吉林医学，2011,32(11):2086-2088.

[4]林志扬,张伟健.保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术I临床分析[J].内蒙古中医药,2010：83-84.

[5]赫长胜.林江,毕崇尧，等.乳腺癌改良根治术中53例保留肋间臂神经的临床分析[J].中国医药导刊，2009,11(2)：187-189.

[6]莫春连,卢永刚.乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经39例[J].中国现代普外科新进展，2011,14(8):648-650.

[7]马玉宝.乳腺癌改良根治术保留肋问臂神经的临床价值(附68例分析)[J].现代肿瘤医学，2008,16(5):757-758.

[8]黄候添.保留肋问臂神经在乳腺癌改良根治术中的意义[J].现代医学，2010,10(20):77-79.

[9]吴敏.乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床价值[J].山东医药，2009,49(30)：91-93.

[10]林佐东,李超樟，鄂永成.乳腺癌改良根治术中保留胸前神经和肋间臂神经的临床分析[J].广西医学，2011,33(10):1340-1343.

[11]李一杰,曾庆安，吴妙双.早期乳腺癌在行乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的探讨[J].海南医学2008,19(4)：50-52.

[12]李嘉根,王常标,陈国富.保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的临床价值[J].浙江医学,2008,28(5)：399-342.