原发性小肠淋巴瘤临床特点及生存分析

张欣荣，刘东颖，陈 明，崔乃强

1.天津市南开医院消化科（天津300100）

2.天津医科大学肿瘤医院中西医结合科（天津300052）

原发性小肠淋巴瘤（primary small intestinal lymphoma,PSIL）绝大多数为非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL)，占全部NHL的2.5%～5.0%，占全部小肠恶性肿瘤的10%～20%[1]。2001年以后随着PET-CT，小肠镜等的广泛使用，以及靶向治疗药物的出现，小肠淋巴瘤的诊断和治疗都有了长足的进步。故我们回顾性地分析了1993年1月—2009年1月天津市南开医院和天津市肿瘤医院初治经病理检查证实的48例PSIL患者的临床资料，了解和总结PSIL的临床病理特征和诊断治疗情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象 天津市南开医院和天津市肿瘤医院1993年1月至2009年1月诊治原发性小肠淋巴瘤患者48例。诊断符合Dawson[2]标准：（1）无浅表淋巴结肿大。（2）胸片证实无纵隔淋巴结肿大。（3）外周血白细胞总数和分类正常。（4）手术时以肠管病变为主或病变肠管邻近的肠系膜淋巴结受累，未发现其他肿块。（5）无肝脾肿大。注：IE期：肿瘤局限于肠管；II E期：小肠淋巴瘤伴有膈下淋巴结转移；III E期：小肠淋巴瘤伴有膈上病变；IV E期：小肠淋巴瘤伴有远处转移，如肝、骨髓等。

1.2 方法 对1993年1月—2001年1月（A组）和2001年2月—2009年1月（B组）患者的临床特点、治疗方法、预后等指标进行回顾性总结分析。

2 结果

2.1 临床特点与分期 1993年1月—2001年1月诊治PSIL患者15例，其中男8例，女7例；男女比例：1.14∶1。年龄18～68岁，中位年龄50岁，其中≥60岁4例（27%）。主要临床表现为腹痛9例（60%），腹胀6例（40%），腹部包块5例（33%），发热、乏力、厌食、消瘦等全身症状4例（27%），恶心、呕吐3例（20%），黄疸2例（均为十二指肠淋巴瘤所致梗阻性黄疸），消化道出血1例，穿孔1例。病变部位：发生于十二指肠4例（27%），空肠2例（13%），回肠9例（60%）。临床分期：IE期2例（13%），IIE期8例（54%），IIIE期3例（20%），IVE期2例（13%）。

2001年2月—2009年1月诊治PSIL患者33例其中男19例，女14例；男女比例：1.36∶1。年龄16～75岁，中位年龄56岁，其中≥60岁13例（39.4%）。主要临床表现为腹痛21例（63%），腹部包块10例（30%），消化道出血8例（24%），腹胀6例（18%）发热、乏力、厌食、消瘦等全身症状6例（18%），恶心、呕吐5例（15%），穿孔2例（6%）。病变部位：发生于十二指肠5例（15%），空肠8例（24%），回肠18例（55%），回盲部2例（6%）。临床分期：IE期11例（33%），IIE期12例（36%），IIIE期6例（18%），IVE期4例（13%）。IE期患者数量较A期明显增多(P＜0.05)。A组、B组临床相关指标比较见表1。

2.2 辅助检查 A组2例胃镜检查取活检病理确诊十二指肠非霍奇金淋巴瘤；1例X线钡剂灌肠联合腹部B超检查，考虑为来自回盲部的恶性肿瘤。其中12例均进行腹部B超、腹部CT检查及腹部核磁检查，能够明确提示来自肠道的肿瘤6例，提示来自腹膜后的肿瘤6例。

B组3例胃镜检查活检取病理确诊十二指肠淋巴瘤，2例结肠镜检查活检取病理确诊回盲部淋巴瘤；6例X线钡剂小肠造影提示小肠淋巴瘤。其中16例均进行腹部B超、腹部CT检查及腹部核磁检查，能够明确提示来自肠道的肿瘤10例，提示来自腹膜后的肿瘤6例；4例PET-CT检查提示小肠淋巴瘤；2例胶囊内镜提示小肠淋巴瘤。

2.3 病理类型 A组15例患者全部为非霍奇金淋巴瘤，其中弥漫大B细胞性NHL9例(60%)；黏膜相关淋巴组织B细胞性NHL 3例(20%)，弥漫T细胞性NHL 2例(13.3%)，肠病相关T细胞性NHL 1例((6.7%)。共有5例行免疫组化检测，其中：CD20（+）4例；LCA（+）3例；CD45R0（+）1例。

B组33例均为非霍奇金淋巴瘤，其中弥漫大B细胞性NHL 21例(53%)；黏膜相关淋巴组织B细胞性NHL 8例(25%)，弥漫T细胞性NHL 3例(19%)，肠病相关T细胞性NHL 1例(3%)。免疫组化结果：CD20阳性29例，CD79a阳性29例，LCA阳性15例，CD3阳性4例，CD45RO阳性7例。29例B细胞淋巴瘤均表达CD20和CD79a；4例T细胞淋巴瘤均表达CD3和CD45RO。

2.4 治疗 A组15例均行手术治疗，其中7例行PSIL根治切除术，5例行PSIL减瘤手术，3例行PSIL短路、活检等姑息性手术。术后14例辅助化疗，1例因术后全身衰竭未行化疗。化疗方案为CHOP方案及改良方案。

B组33例均行手术治疗，其中20例行PSIL根治切除术，7例行PSIL减瘤手术，6例行PSIL短路、活检等姑息性手术。术后29例辅助化疗，4例因术后全身衰竭未行化疗。化疗方案为CHOP方案及改良方案。11例CD20（+）患者接受了美罗华治疗。

2.5 随访及预后 A组15例随访3年以上，随访率100%，3年生存率为46%，生存者均为B细胞型。

B组29例随访3年以上，随访率88%。3年生存率为72%，其中B细胞型为80%，T细胞型为25%，二者差异有统计学意义(P＜0.05)。在29例CD20（+）患者中11例化疗联合美罗华治疗者，3年生存率为91%，较未使用美罗华治疗者的78%为高(P＜0.05)(见表1)。

表1 两组原发性小肠淋巴瘤临床病理相关指标

3 讨论

PSIL可发生于任何年龄,以成年人多见,男性多于女性,好发于回肠(60%～65%)[3]，其次是空肠(20%～25%)，十二指肠(6%～8%)和其他部位(8%～9%)[4-5]。本病例研究结果与之大体相似。本研究示B组患者数量明显增加、老年患者增多(P＜0.05)，其原因有可能与以下几方面有关：(1)感染类疾病如E B病毒，幽门螺旋杆菌等病例增多；(2)继发性免疫功能异常(如ARDS，器官移植术后，肿瘤放化疗等)病人增多；(3)胶囊内镜、推进式小肠镜、胃肠CT等技术的进展，使病人得以早期诊断；(4)自身免疫性疾病增多的影响[6]。

PSIL临床表现多样，缺乏特异性。本研究显示的首发症状或体征包括：腹痛、腹胀、腹部包块、消化道出血、恶心、呕吐及腹泻、便秘等。A组15例患者中，症状前三位者分别为腹痛(37.5%)、腹胀(25%)和腹部包块(20%)；B组33例患者中，症状前三位者分别为腹痛(46.7%)、腹部包块(13.3%)和消化道出血(24.2%)。归纳上述，临床上当遇到不明原因腹痛、消化道出血、梗阻和腹部包块时，需警惕小肠淋巴瘤的可能。临床分期对PSIL的治疗及预后有重要的指导意义，目前临床上以国际上对PSIL的临床分期标准。用于全身淋巴瘤的临床分期主要是Ann Arbor分期，本研究采用此分期，比较B组与A组病例，可见IE期病例明显增多(P＜0.05)，这与人们对小肠淋巴瘤重视增加及诊断水平提高有关。

PSIL的病理分型常采用1994年Isaacson提出的胃肠道淋巴瘤病理分型法，将胃肠道淋巴瘤分为B细胞型和T细胞型两大类。PSIL区别于其他胃肠道疾病,尤其是炎症性肠病的组织学特点是淋巴细胞浸润，上皮细胞趋性,细胞核大小不均等[7]。多数报道认为90%PSIL是B细胞来源,最常见的是弥漫大B细胞淋巴瘤[8]，只有极少部分是T细胞淋巴瘤或霍奇金淋巴瘤。本病例研究结果与之相似。

小肠的特殊解剖部位使得PSIL的临床诊断比较困难。本研究48例病例除5例十二指肠淋巴瘤患者经胃镜活检病理确诊、2例回盲部淋巴瘤经结肠镜确诊外，其余患者均为术后病理确诊。近年来，随着胶囊内镜、双气囊小肠镜及PET-CT的出现，使PSIL的诊断有了重要进展。国内报道胶囊内镜对小肠疾病的总检出率为65%～80%，诊断率为67.7%[9]。在筛选小肠疾病的有效无创手段中首选胶囊内镜，对于小肠炎症、血管病变、隆起性病变及息肉均可发现，对小肠淋巴瘤有重要诊断作用[10-12]，其阳性率明显高于消化道钡餐造影。

PSIL的治疗目前尚无标准的治疗方案。但多数学者认为手术切除是治疗的首选，术后再行辅助治疗[13]。手术可以明确肿瘤的组织学分类和侵犯范围，进行临床分期，并且切除肿瘤能够降低放、化疗的负荷，减少耐药性的产生。术后根据病理和临床分期等因素制定辅助治疗方案，如：术后辅助化疗、放疗、自体造血干细胞移植、免疫生物治疗等。本研究两组48例患者均进行手术治疗，3年生存率分别为46%和72%，与Koh、黄桂填等学者的研究结果相一致[14-15]。近年来，随着分子靶向治疗的发展，PSIL的分子靶向治疗也初见成效。其临床常用药物美罗华(利妥昔单抗,Rituximab),定向作用于B细胞表面的CD20抗原。美罗华联合化疗治疗B细胞型非霍奇金淋巴瘤疗效显著,使临床缓解率及中位生存率都明显提高,患者耐受良好,毒性并无增强[16]，是当前临床治疗CD20阳性的B细胞性NHL的首选方案。抗CD52单克隆抗体alemtuzumab治疗T细胞性PSIL也取得一定疗效[17]。

PSIL的预后与临床分期,组织学类型,免疫表型,有无并发症及严重程度等多种因素有关[18-19]。有报道B细胞表型的疗效和总生存率都明显优于T细胞表型[20]。本研究显示T细胞型淋巴瘤3年生存率A组为0，B组为25%，明显低于B细胞型。临床分期和组织学类型也是影响预后的因素。Pogliani Enrico等[21]报道I期患者CR率为83.1%，明显高于II期患者的68.9%，III期患者降至37.5%；I期患者50个月的总生存率（OS）为80%，明显高于II期患者的72.5%；I期患者100个月的OS为80.1%，明显高于II期患者的62.7%。本研究B组3年生存率较A组明显提高，其主要原因可能为：⑴B组患者I期较A组明显多；⑵B组患者联合美罗华治疗者较多，A组则没有。

总之，由于PSIL发病率比较低，同时对本病的分期、病理分类的标准亦不统一，所以很难形成统一的治疗方案或治疗策略。本研究的结果提示其治疗、预后与组织学分型和临床分期等指标密切相关。相信，随着分子生物学、分子免疫学的进展，恶性淋巴瘤的诊断、治疗在不远的将来会有实质性的进步。

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