经皮微创钢板接骨术治疗老年胫骨多段骨折

吴连国 刘康 黄俊俊 黄余亮 叶健 史晓林

经皮微创钢板接骨术治疗老年胫骨多段骨折

吴连国 刘康 黄俊俊 黄余亮 叶健 史晓林

胫骨近远端多段骨折，由于其解剖的特殊性和髓内固定应用的限制，钢板固定为临床广泛采用。传统的手术切开复位钢板内固定术对胫前软组织条件要求高，需要广泛的软组织和骨膜的剥离，导致骨折端血运的破坏，加之老年人本身血液循环较差，易造成伤口愈合不良、骨折延迟愈合等一系列术后并发症。近年来骨折治疗理念转变，采用生物学固定已成为大家共识。其中经皮微创钢板接骨术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）为代表技术之一[1-3]。我们采用MIPPO治疗老年胫骨近远端多段骨折32例，取得了良好的临床效果，现总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 我院2009-08—2012-07收治老年胫骨近远端多段骨折患者32例，其中男19例，女13例，年龄60～82岁，平均68岁。致伤原因：跌伤22例，车祸伤8例，重物压砸伤2例。闭合伤27例，开放伤5例（GustiloⅠ°3例，Ⅱ°2例）根据AO分型：C1型骨折13例，C2型骨折11例，C3型骨折8例。合并糖尿病15例，心血管疾病14例，呼吸系统疾病7例，脑血管病后遗症3例。

1.2 方法 闭合性骨折通过手法复位，骨牵引维持，消肿到皮肤出现皱褶后进行手术。开放性骨折入院后予行急诊清创缝合术，GustiloⅠ°予跟骨骨牵引，GustiloⅡ°予外固定架暂时固定，伤肢局部情况稳定后，拆除外固定支架再行长腿石膏外固定，待外固定钉钉道愈合后再行内固定术。

采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，若伴有腓骨骨折（骨折线位于踝关节面8cm以内），先行腓骨重建钢板固定。然后进行胫骨闭合复位或有限切开复位。在胫骨远或近端前内侧小切口（选择主要依据骨折线接近于远端或近端）作为钢板插入口，4例患者选择胫骨近端前外侧，切开深筋膜，用长钢板建立深筋膜与骨膜之间潜行隧道。插入胫骨近端或远端解剖型锁定钢板（美国，Zimmer公司）。X线透视下证实骨折复位及钢板位置满意后，以皮外相同固定钢板为参照进行螺丝钉固定。一般骨折两端各拧入至少有3枚锁定螺钉固定。中间骨折块则根据实际情况选择2～3枚锁定螺钉固定。对不涉及关节面的复杂多段骨折的患者，采用闭合手法复位。若手法复位失败，选择骨折移位明显的一处。以骨折端为中心作一小切口，清除骨折端的软组织，尽量保护骨膜。用复位钳暂固定，较大的骨块用拉力螺钉或克氏针固定。C臂X线机透视下闭合复位其它段的骨折。骨折不强求解剖复位，恢复长度和力线，注意矫正旋转，维持复位。

2 结果

本组32例患者均采用定期预约随访，随访时间12～24个月，平均16个月。切口无感染，均一期愈合。术后X线示骨折端骨痂出现时间4～12周，平均8周。所有患者骨折均愈合，愈合时间3～7个月，平均4.7个月。2例术前合并糖尿病术后血糖升高，予改用胰岛素治疗后血糖稳定。2例术后合并呼吸系统炎症予雾化吸入和抗感染治疗后情况稳定。按Johner-Wruhs方法评价功能[4]，分为优：无骨不连、骨髓炎、截肢，无神经血管障碍，无内外翻畸形、前倾或后倾0°～5°、旋转6°～10°、短缩6～10mm，膝踝关节活动正常，无疼痛，步态正常，能费力活动。良：无骨不连、骨髓炎、截肢，轻微神经血管障碍，内外翻2°～5°、前倾或后倾6°～10°、旋转0°～5°、短缩0～5mm，膝踝关节活动超过正常的75%，偶尔疼痛，步态正常，费力活动受限。可：无骨不连、骨髓炎、截肢，中度神经血管障碍，内外翻6°～10°、前倾或后倾11°～20°、旋转11°～20°、短缩11～20mm，膝踝关节活动超过正常的50%，中度疼痛，步态不明显的跛行，费力活动严重受限。差：有骨延迟愈合或骨不连、骨髓炎，重度神经血管障碍，内外翻＞10°、前倾或后倾＞20°、旋转＞20°、短缩＞20mm，膝踝关节活动＜正常的50%，重度疼痛，步态明显跛行，不能费力活动。根据疗效标准评定，优20例，良10例，可2例，差0例，优良率93.75%。

3 讨论

胫骨骨折使用髓内钉固定是较为理想的治疗方法，但如果多段骨折某一骨折线位于干骺端，造成一侧锁钉不能利用，造成骨折端的不稳定，则限制了髓内钉的应用。外固定支架固定具有创伤小、操作方便特点，但作为最终治疗，其固定稳定性差，容易发生钉道感染及松动等风险。钢板内固定是治疗这类骨折的较好选择，但传统的切开复位钢板内固定需要骨折端完全暴露及软组织和骨膜的广泛剥离，对胫骨血供破坏较大。研究表明胫骨骨外膜血管、骨折周围软组织在骨折愈合中起关键性作用[5]。手术创伤给原来已严重受损的软组织二次打击，引起切口愈合困难、感染、内固定物外露等并发症。MIPPO技术由于不暴露骨折端，不剥离骨膜，骨折主要采用间接复位的方法，充分利用完整的软组织合页，它既是骨折愈合良好的生物环境，也是骨折整复及维持固定后稳定的重要因素。

我们在术中通常采用X线透视下牵引和旋转手法，首先解决短缩畸形，再纠正成角畸形，最后解决旋转畸形。如果存在侧方移位，我们解决的步骤是：先插入锁定板，在近端打入皮质钉但不拧紧，牵引以恢复力线，再于远端打入1枚皮质钉，拧紧后起拉力作用，从而起到纠正侧方移位的作用。对于分离移位的骨块，在不影响血供的情况下，可利用巾钳经皮复位，必要时也可经皮使用克氏针撬拨复位，但不必强求。锁定钢板提供的是弹性固定，依靠钢板螺钉锁定的成角稳定性，保持骨折轴线复位与稳定的同时，允许骨折断端存在微动，有利于骨痂生长[6]。骨折为二期愈合，避免应力遮挡等诸多问题。同时也避免了术中过多剥离骨膜及反复牵拉复位带来的副损伤，降低了术后骨不连、骨延迟愈合及骨化性肌炎等手术并发症。本组患者均为胫骨多段骨折，无延迟愈合和不愈合，优良率93.75%。

老年患者胫骨多段骨折早期术前处理重点在对软组织的正确评估。如果不能对肿胀、皮肤水疱或创伤相关的软组织损伤进行适当处理，会增加感染率和伤口并发症的发生[7]。软组织损伤可以是直接暴力作用结果，也可以是移位的骨折端压迫所致，要通过手法复位，骨牵引维持，解除骨折块对软组织的压迫，防止皮肤坏死。通常以肿胀光亮的皮肤出现皱褶为手术时机。一般在伤后1周为佳，手术切口尽量避开挫伤皮肤，以避免皮肤坏死和感染并发症的发生。

我们认为处理老年胫骨多段骨折需要注意以下几个问题：（1）当胫骨内侧皮肤条件较好时钢板一般置于胫骨内侧，符合张力带固定原则，但胫前软组织常常遭受损伤，如果再次手术切口损伤，容易出现皮肤坏死，加之老年患者胫前软组织覆盖较少，血运相对较差。当胫骨内侧软组织损伤严重时，可以选择胫骨前外侧钢板内固定，减少局部皮肤坏死情况；（2）老年胫骨多段骨折处理不是几处骨折简单的合并处理，应当避免减少延迟愈合，不愈合，防止邻近关节僵硬；（3）老年人胫骨骨折与青壮年胫骨骨折比较，多合并骨质疏松，骨强度下降，骨皮质变薄，普通接骨板抗拔出力小，缺乏成角稳定性，术后容易造成内固定失败。我们通过MIPPO技术应用锁定螺钉固定，起到内支架固定作用，增加其把持力，使螺钉不易脱出和松动；（4）大多数创伤骨科医师重视骨折治疗，往往忽视对骨质疏松的治疗，术后选择应用降低骨丢失药物如：二磷酸盐、降钙素等，预防再骨折发生。MIPPO技术是创伤骨科近年来广泛认可的技术之一，其在治疗老年胫骨多段复杂性骨折具有创伤小、操作简单、手术时间短、固定牢靠、骨折愈合率高和肢体功能恢复较好等优点，尤其在涉及干骺端的粉碎性骨折有较大优势。

[1]Collinge C,Protzman R．Outcomes of minimally invasive plate osteosynthesis for metaphyseal distal tibia fractures[J]．J Orthop Trauma,2010,24(1):24-29．

[2]Ronga M,Shanmugam C,Longo U G,et al．Minimally invasive osteosynthesis distal tibia fractures using locking plates[J]．Orthop Clin North Am,2009,40(4):499-504．

[3]Williams T H,Schenk W．Bridging-minimally invasive locking plate osteosynthesis (Bridging-MILPO):technique description with prospective series of 20 tibia fractures[J]．Injury,2008,39 (10):1198-1203．

[4]Johner R,Wruhs O．Classification of tibial shaft fractures and correlationwithresultsafterrigidinternalfixation[J]．ClinOrthop,1983, 178:7-25．

[5]Allison P,Dahan-Oliel N,Jando V T,et al．Open fractures of the femur in children:analysis of various treatment methods[J]．J Child Orthop,2011,5(2):101-108．

[6]Pierre Joveniaux,Xavier Ohl,Alain Harisboure,et al．Distal tibia fractures:managementandcomplicationsof101cases[J]．IntOrthop, 2010,34(4):583-588．

[7]Mills W J,Nork S E．Open reduction and internal fixation of high-energytibialplateaufractures[J]．OrthopClinNorth Am,2002, 33(1):177-198．

2013-12-16）

（本文编辑：田云鹏）

浙江省医坛新秀培养对象资助项目（第一期）

310005 杭州，浙江中医药大学附属第二医院骨科

吴连国，E-mail:mdwu8535@126.com