超声技术在区域神经阻滞中的应用

张萱

超声技术在区域神经阻滞中的应用

张萱

超声显像定位技术因其无创性和可视性等优点，为其在神经阻滞中的应用创造了条件，显著提高了成功率，减少了并发症。目前的研究主要集中在超声引导下的各种区域神经阻滞的实施及超声成像特点，及其在区域麻醉中应用的优势，使其成为区域神经阻滞中一个必不可少的工具，给临床麻醉与疼痛治疗带来更多的便利，为区域麻醉开创新的方向。

超声；区域神经；阻滞

区域神经阻滞是临床麻醉和镇痛常用的方法，其临床效果主要取决于针尖的位置。传统的神经阻滞方法主要是体表解剖标志定位法、盲探异感法和神经电刺激法。由于解剖变异、肥胖致体表标志不清或患者不能合作等因素，使得神经定位不准确。即使经验丰富的麻醉医师，也有4%～20%的失败率。而且多次反复的探测、局部麻醉药的用量较大和强烈的触电感，除了容易引起患者的不适、焦虑和恐慌，还容易引起神经损伤、血肿、局麻药误入血管及气胸等并发症。近年来，超声显像定位技术因其无创性和可视性等优点，为其在神经阻滞中的应用创造了条件，显著提高了成功率，减少了并发症。它不仅可以准确定位，还可实时观察目标神经的局部结构、穿刺针的行进路线和方向，以及局麻药的扩散，避免损伤神经组织，更无需患者表达异感，患者感觉舒适，也适用于婴幼儿。超声引导有望成为外周神经阻滞的金技术，给临床麻醉与疼痛治疗带来便利[1]。

1 臂丛神经阻滞

超声引导下神经阻滞的成功率明显高于非超声引导下的神经阻滞，也高于神经刺激仪引导的神经阻滞[2]。1978年，Grange等应用多普勒超声血流检测仪识别锁骨下动脉，行锁骨上臂丛神经阻滞61例，成功率达98%，且无任何并发症。此后，超声显像技术开始广泛用于神经阻滞，范围不断扩大，包括手术麻醉、术后镇痛、神经周围置管等很多方面[3]。有研究显示，超声引导的锁骨上路和肌间沟臂丛阻滞的成功率也很高，分别达94.6%和99%，并发症很少，仅有1%的膈肌麻痹、1%的Horner综合征、0.4%～1%穿破血管、0.4%～1%短暂的感觉缺失和6%的针刺感觉异常[4-5]，且无气胸和永久性神经损害发生。与之类似，Liu等[6]对1169例行肩关节手术患者的前瞻性研究也表明，超声引导下肌间沟和锁骨上路臂丛神经血管结构清晰，穿刺针移动良好，穿刺成功率达99.8%，无1例穿破血管或误入血管，亦无气胸发生；其他神经系统并发症发生率仅为0.4%，无1例出现永久性神经损害。

2 股神经阻滞

近年来，连续股神经阻滞用于全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)后镇痛已成为新的热点。单海华等[7]将40例行单侧TKA患者随机均分为两组，PCNA组(试验组)行超声引导下罗哌卡因连续股神经阻滞，PCIA组(对照组)患者持续静脉输注芬太尼镇痛。两组均持续镇痛2d，并记录静息及持续被动运动(功能锻炼)时的疼痛视觉模拟评分、患肢主动关节屈曲角度、肌力分级及相关不良反应情况，结果表明，由于超声引导下连续股神经阻滞镇痛效果良好，且肌力可达到3级，其康复指数优于PCIA组，仅1例服用塞来昔布，考虑可能与股神经导管移位有关。倪文宗等[8]选择静吸复合全身麻醉下单侧TKA的患者40例，随机均分为超声引导CFB组(试验组)20例和患者静脉自控镇痛组(对照组)20例，分别记录各组患者在术后各时点的吗啡用量、静息及运动时的疼痛视觉模拟评分、总体满意度及相关不良反应等指标。结果显示，超声引导下的CFB能有效缓解TKA患者的术后疼痛，阿片类镇痛药物的用量明显减少，与之相关的不良反应发生率为40%，显著低于对照组的85%，患者总体满意度为95%。

国外研究[9-10]表明，良好的神经阻滞不仅能为TKA术后患者提供和硬膜外镇痛同样的效果，而且并发症更少。股神经阻滞镇痛成功的关键是，确保局麻药在神经周围充分扩散。而常用的神经阻滞定位方法只能根据解剖标志和盲探异感法，既不能观察到局麻药的扩散又不能保证效果，同时还可能损伤神经及周围血管。即使使用神经刺激器也难以完善效果，而且还可能直接导致神经损伤。超声引导下的连续股神经阻滞可以清楚看见神经结构、穿刺针和导管的位置，准确地将导管前端放置在股神经表面，确保局麻药液分布于股神经周围，明显提高了阻滞效果，减少了并发症的发生。

3 腰丛神经阻滞

相对于表浅的臂丛神经和股神经，腰丛神经位置则较深（通常在皮下5～8 cm，高体质指数的患者位置更深），超声较难辨认。临床上超声引导下腰丛神经阻滞的报道不多，郑萍等[11]比较了超声引导下短轴平面内技术与长轴平面外技术在全髋关节置换术中行腰丛神经阻滞的操作便捷性、阻滞效果及不良反应，结果发现，这两种方法都能获得良好的腰丛神经阻滞效果，且长轴平面外技术所需的图像定位时间更短。超声引导下长轴平面外技术由于图像容易辨认，适用于初学者，但缺点是不易确定针尖位置。而短轴平面内技术需要操作者掌握不同脊柱横截面的超声图像特征，适用于具有一定操作经验的医师，可控性更好。

4 联合神经刺激仪

超声图像只是一个平面的图像，不能完整显示组织结构间的层次关系。当神经丛与穿刺针不能同时清晰地出现在超声图像中，或这些结构难以辨别时，必须不停地调整进针方向。此时，单纯依靠超声定位可能是困难的，联合应用神经刺激仪，两者互相配合，可能更有助于精确定位目标神经，确保局部麻醉药准确地注射在神经周围，从而产生良好的麻醉效果。

Morros等研究[12]认为，超声引导联合神经刺激仪，较单纯应用神经刺激定位更为准确，用药量更少，臂丛神经阻滞效果更好，神经血管损伤的可能性更低。在一组非置管的3290例周围神经阻滞的患者中，单纯应用神经刺激仪定位时发生的不良反应有5例，而联合超声引导阻滞时则无不良反应发生[13]。廖俊等[14]对60例上肢手术患者使用超声定位联合神经刺激仪确认目标神经，行逆行锁骨下和锁骨上臂丛神经阻滞，麻醉起效较快，不良反应和并发症少。对日间手外科手术患者，使用超声引导联合神经刺激仪行连续锁骨下臂丛阻滞，可清晰地看到锁骨下臂丛神经及其周围组织结构、平面内进针的方向以及麻醉药物扩散的情况。首次阻滞成功率高达94.2%，较单独应用神经刺激仪时明显提高，亦可提高第1次失败后再次置管的成功率。术后镇痛满意度85.6%，平均操作时间仅为20min，且有效地避开了锁骨下动脉和胸膜，无1例气胸等并发症发生[15]。这与超声引导的优势有关。

5 小儿区域阻滞

小儿麻醉中的区域神经阻滞被认为更具挑战性。超声引导应用于小儿区域阻滞被认为是近几年来小儿区域麻醉中神经定位方面的一大进步[16]。De Jose Maria等[17]在超声引导下行锁骨上或锁骨下臂丛神经阻滞行小儿上肢手术，发现两种入路的阻滞效果都很有效。Yang等[18]报道了4例在超声引导下行锁骨上臂丛神经阻滞的上肢手术患儿，发现阻滞效果确切，且超声下进针解剖清楚，避免了气胸等并发症的发生。Ponde等[19]的研究证实，对1～2岁患儿行超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞，成功率可达96%，远高于以神经刺激仪定位的64%。说明超声引导同样可提高小儿的神经阻滞成功率，并避免应用神经刺激仪引起的膈神经和喉返神经阻滞。

Oberndoffer等[20]为接受下肢手术的患儿行超声引导下坐骨神经和股神经阻滞，发现超声引导组成功率明显高于神经刺激器组，且能显著延长镇痛时间。髂腹股沟/髂腹下神经阻滞(ilioinguinal/iliohypogastric nerve block，IINB)适用于如腹股沟斜疝、鞘膜积液等小儿腹股沟部位、会阴区的手术，以及这些手术的术后镇痛。超声引导下的IINB不仅提高了成功率，而且减少了由于穿破结肠和小肠而至盆腔血肿的危险，局麻药的用量也明显减少。有人报道[21]，对1例接受腹部手术的2月婴儿行超声引导下腹横肌平面阻滞，发现该阻滞方法简单可行，能有效缓解术中及术后疼痛。有研究证实[22]，超声引导下的阴茎背神经阻滞适用于小儿阴茎部位手术的麻醉和术后镇痛，特别是对骶管阻滞有禁忌的小儿患者。

虽然超声技术目前还未在小儿区域麻醉中普遍使用，但它会越来越成为区域麻醉中一个不可缺少的工具，为小儿麻醉创立新的方向[23]。

目前临床上使用的超声属于平面超声，即二维超声。超声引导下神经阻滞的优势在于可直接显示神经，实时监视、引导穿刺针及导管的方向、深度以及药物的扩散过程，了解周围重要解剖结构的数据，有助于临床麻醉工作者加深对神经组织结构的了解，把盲探操作变成可视操作。麻醉起效快，维持时间长，局部麻醉药用量减少，成功率高，相关并发症少，患者感觉舒适，也适合婴幼儿，给临床麻醉与疼痛治疗带来诸多便利。由于它在搜索神经及其周围组织时，需对这些组织的结构及其毗邻关系的超声特点进行理解与分析才能作出准确的判断，因此需要操作者具备丰富的影像学、超声解剖学知识以及熟练的神经阻滞技术。因此，在临床上普及应用超声引导下的区域神经阻滞还有待时日。

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（收稿：2013-08-20 修回：2013-12-10）

（责任编辑 李文硕）

R454.3

A

1007-6948(2014)03-0338-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.048

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