内镜辅助下血肿清除加去骨瓣减压术治疗重症高血压基底节脑出血

岳景齐,钟志坚,孙海鹰,田登攀,蒋开元,王建荣,贺小平,刘艳萍(邵阳市中心医院神经外科，湖南 邵阳 422000)

高血压脑出血是最常见的脑血管病之一，约占国内急性脑出血的20% ～30%[1]，最常见的出血部位为基底节区。重症高血压脑出血病死率、致残率高，现已成为威胁中老年人生命与健康的主要疾病之一。如何尽可能减少手术创伤，提高抢救成功率，减少幸存者残障是目前临床关注的热点。近年来，随着微侵袭手术概念的提出，神经内镜技术由于创伤小、可直视的特点，已逐渐受到关注。2011年5月～2014年1月，本科室采用神经内镜辅助下显微外科手术治疗重症高血压基底节脑出血22例，取得了一定的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集本科室2011年5月～2014年1月重症高血压基底节脑出血(HIH)患者22例，均符合1995年全国第4次脑血管病会议修订标准，经头颅CT检查确诊，其中男15例，女7例，年龄36～77岁，平均56.3±7.4岁。临床表现多为突然起病，出现头痛、呕吐，不同程度的肢体活动受限、偏瘫。入院时意识障碍均在神志模糊以上，言语不清，大小便失禁；双侧瞳孔无改变12例，一侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大2例。术前GCS评分9～12分5例，6～8分15例，3～5分2例。经CT扫描显示，出血部位均为基底节区，其中破入脑室者7例。血肿量根据CT检查结果及Broderick氏法计算，其中血肿量50～70 mL 14例，71～100 mL 6例，100 mL以上2例，中线移位>10 mm 14例。出血后≤7 h内行手术治疗14例，7～24 h行手术治疗8例。

1.2 内镜辅助下血肿清除加去骨瓣减压术

所有患者均在内镜辅助下行显微手术清除积血。采用血肿同侧扩大翼点入路，骨瓣成形后，咬除蝶骨嵴及部分颞鳞，弧行切开硬脑膜并悬吊于四周骨膜上，置入手术显微镜。在外侧裂中上部靠近额叶侧剪开蛛网膜，分开侧裂，暴露岛叶皮层，在岛叶乏血管区切开约1.5 cm，向下分离，即见基底节区血肿。应用蛇形牵开器、窄脑压板牵开到达血肿腔，调整显微镜多个方向用吸引器低压轻缓地吸除血块。血肿部分清除后，借助神经内镜高清晰度的电视摄像系统和良好的进一步探查，发现残余血肿予以清除；如发现活动性出血，以低电流双极电凝止血，彻底止血。血肿腔内置管引流，扩大缝合硬脑膜，去骨瓣减压。对于血肿破入侧脑室者，先给予侧脑室穿刺置管外引流术[2]。骨瓣成形后颅内压较高者，先行血肿穿刺，抽出部分血肿，颅内压降低后，再弧行切开硬脑膜。术后予以系统化外科治疗，包括严密监测生命体征、颅内压等，控制血压、血糖，注意降低颅内压、防治感染和应激性溃疡，维持水电解质平衡，给予神经营养支持治疗。病情稳定后，给予高压氧、神经康复理疗、功能训练和按摩等康复治疗。

1.3 疗效评定

1.3.1 脑内血肿清除情况[3-4]所有患者于术前、术后24 h、术后72 h、术后第7天常规复查头部CT以了解血肿清除情况、中线结构移位回复情况、有无再发血肿。其中无残余血肿为血肿完全清除，残余血肿量<10%为血肿大部分清除，残余血肿量10%～90%为血肿部分清除；计算脑内血肿清除率=(术前血肿体积-术后血肿体积)/术前血肿体积×100%。

1.3.2 生存率与死亡率 以出院时生存例数除以总数计算生存率，以死亡例数除以总例数计算死亡率，了解患者存活情况。

1.3.3 术后3个月格拉斯哥预后评分(GOS) 于术后3个月进行GOS评分，1分为死亡；2分为持续植物人状态；3分为严重残疾(有意识但残疾)；4分为中度残疾(残疾但能基本独立)；5分为良好恢复。其中4～5分为“预后良好”、1～3分为“预后不良”。

2 结 果

本组患者全部术后24 h内复查头部CT，显示中线移位纠正或好转，脑干压迫解除，22例患者平均脑内血肿清除率为88.3%，其中血肿完全清除11例，血肿大部分清除8例，血肿部分清除3例，对于3例血肿部分清除者给予尿激酶溶解引流处理；术后72 h、术后第7天复查头部CT，均无再发血肿。经积极治疗后好转出院20例，死亡2例，死亡患者中1例术后持续昏迷状态，家属放弃治疗自动出院，随访结果显示死亡，另外1例死于多器官功能能衰竭。经描述性统计分析显示，生存20例，生存率90.9%；死亡2例，死亡率9.1%。术后3个月GOS预后评分结果显示，良好恢复0例，中度残疾13例，严重残疾6例，持续植物人状态1例，死亡2例，预后良好率59.1%。

3 讨 论

重症高血压脑出血指CT检查脑实质内出血量>50 mL或格拉斯哥评分(GCS)<8分或中线结构移位>1 cm的脑出血[5]，重症高血压基底节脑出血由于出血量大，其死亡率高达91%[6]。如何以尽可能小的创伤、最大限度地清除脑内积血，手术方式的选择成为一直以来神经外科医生关注的重点。有学者认为，对于重症高血压脑出血患者，传统的开颅清除血肿并行去骨瓣减压疗效较好[7-8]。另有学者认为，微创手术可以恢复深部脑出血患者意识，减少并发症，手术效果好[9]。

本研究在神经内镜辅助下行血肿清除加去骨瓣减压术，既保留了传统手术的经典性，又结合了微创手术的优越性。本组22例患者中生存率90.9%；从术后24 h复查CT的结果来看，手术血肿清除率可达88.3%，显示血肿清除良好；术后3个月随访结果显示，22例患者预后良好率达59.1%,说明在重症高血压脑出血外科手术治疗中，血肿清除加去骨瓣减压辅以神经内镜清除脑内血肿是有效的，分析原因可能为：①重症高血压脑出血由于出血量大，脑水肿严重，颅内压增高明显，单纯小骨窗开颅降颅压的空间是有限的，去骨瓣减压则可使颅内容量相对增大，更好地降低颅内压。②内镜辅以显微镜手术清除脑内血肿，可在直视下清除血肿，成像清楚；内镜的光线充足、照明好，具有多种角度的镜头，能够观察到血肿腔的每个角落，能完全控制术野，减少了观察死角，便于精确地从各个角度进行血肿清除，有效地提高了血肿清除率，减少了积血残留。③微创手术损伤小，避免了对周围正常脑组织的过度牵拉和挤压，减少了脑组织的继发性损害，从而提高了高血压脑出血的远期疗效。④在神经内镜辅助下可用双极电凝进行直接止血，避免了单纯脑室镜下血肿抽吸的盲目性，增加了手术止血的彻底性，减少了术后再出血的发生。

关于重症高血压基底节脑出血的手术时机目前尚未形成统一认识，多数学者认为超早期手术可提高脑出血患者的生存质量，降低病死率和致残率，但也有学者认为，有相当数量的病例在出血后数小时内会出现血肿体积增大，故超早期手术对再出血没有预防作用。笔者认为，重症高血压脑出血一旦发生，只要病情稳定，出血趋向停止，即应积极争创条件，以抢救生命的早期(24h以内)或超早期(7 h以内)手术为主。其理由是：①脑出血常在发病后20～30 min形成血肿，大多在出血6 h内自行停止，2/3患者出血后2 h不再继续，出血后7 h内的超早期手术在很大程度上是安全的。②出血造成的不可逆性损害多发生在6 h左右，所以出血后7 h内手术效果最理想，可尽早清除血肿解除对脑组织的压迫，避免进一步的加重继发性脑损伤。③重症高血压脑出血出血量大，可在短时间内急性脑室扩张、血肿急性膨胀向周围挤压，引起脑疝或生命中枢衰竭而死亡，经抢救后即使能存活也大多留有严重残疾。因此，在脑疝发生之前尤其是双侧瞳孔散大之前手术，可缓解血肿对周围脑组织的压迫，对抢救生命、减少残障具有重要作用。

目前去骨瓣减压术已经广泛应用于重型颅脑损伤、大面积脑梗、顽固性脑水肿、动脉瘤破裂出血等疾病的治疗中，并已得到证实可改善预后。在高血压脑出血患者中的应用文献报道少见，但事实上并不少见。通过去骨瓣可达到有效的减压作用，但必须考虑到去骨瓣减压术可能带来的风险，除手术创伤外，还可能会增加术后癫痫、硬膜下积液等并发症的发生率。尤其是高血压脑出血患者，部分术前一般情况差、出血量较大、功能预后差，因而必须慎重选择，严格把握手术指征，除出血量>50 mL、明显中线偏移>1 cm的重症高血压脑出血外，其他出血量小的脑出血不主张采用此法。关于去骨瓣的大小，为充分减压，本研究认为，对于血肿量>70 mL或有脑疝形成者，以10 cm×12 cm为宜；对于血肿量<70 mL或无脑疝形成者，以8 cm×10 cm为宜，有待今后的研究进一步探讨。

综上所述，内镜辅助下血肿清除加去骨瓣减压治疗重症高血压脑出血，可有效地清除脑内血肿，提高生存率、降低死亡率，提升临床效果，是外科治疗重症高血压脑出血值得推广的方法。

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