手术治疗重度直肠脱垂伴有盆底疝7例

2014-01-22洪子夫曲牟文何颖华智建文李国栋

中国中西医结合外科杂志 2014年6期

洪子夫，曲牟文，袁亮，何颖华，贾菲，智建文，李国栋

手术治疗重度直肠脱垂伴有盆底疝7例

洪子夫，曲牟文，袁亮，何颖华，贾菲，智建文，李国栋

直肠脱垂；盆底疝；手术治疗

完全性直肠脱垂严重影响患者的生活质量，唯一治疗的方法是外科手术。我院采用直肠周围消痔灵注射疗法，效果显著。但仍有部分病例先后复发，结合检查发现多数伴有盆底疝。2010年7月—2013年4月，我们采用经腹补片修补结合直肠悬吊固定治疗7例消痔灵注射后复发者，收到满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组7例，男5例，女2例；年龄30～65岁，平均43岁。病程2～15年，平均8年。表现为不同程度肛门下坠及排便不尽感，排便时肛门有肿物脱出，需用手还纳。4例伴肛门括约肌略松弛，3例肛门功能尚可。查体均为直肠全层脱出，长度6～10 cm，诊断为完全性直肠脱垂。均为消痔灵注射后复发，其中曾在外院注射治疗5例，复发时间在消痔灵注射术后6个月～2年不等。

1.2 方法术前行下消化道气钡双重造影和排粪造影检查。术前准备同常规直肠开腹手术。

气管内插管全麻，取头低足高截石位。行下腹正中或左侧旁正中切口入腹，将小肠等脏器推向头侧，充分暴露手术视野。首先探查和判断乙状结肠、直肠游动情况及盆底腹膜松弛程度，充分显露直肠及盆腔。自直乙状结肠交界处始，用超声刀沿肠管两侧剪开侧腹膜及直肠系膜根部，沿Tolt筋膜，锐性游离。直肠后壁沿骶前间隙分离至尾骨水平，前壁沿Denonvillier筋膜间隙向下分离至肛提肌边缘,两侧向下切断部分直肠侧韧带。注意防止损伤肠管，保护肠管血供及直肠神经。提拉直肠，直肠指诊确定直肠悬吊及盆底腹膜上提水平。置入防黏连补片，依据肠腔的大小，修剪出内环，并包绕肠管。补片两端固定至于直肠与骶骨之间，内环固定8针。补片外环前面固定于原有直肠膀胱反折处（或直肠子宫反折处），后面固定于骶骨岬前筋膜。两侧固定于原有腹膜反折处，固定8～12针，避免有间隙过大。注意补片的防黏连面向上放置。7例均未行肛门环缩术或者括约肌折叠术等。

术后给予适当静脉补液。可早期进流食，保证排便通畅。鼓励患者早期行提肛功能训练。

2 结果

7例直肠脱垂伴有盆底疝经腹直肠悬吊、盆底补片修补术均获成功。手术时间1.5～2.5 h，平均2 h。术中无大出血、副损伤，术后无肠瘘、感染等并发症。术后排便时肛门无肿物脱出，肛门下坠感症状消失。住院时间10～15 d，均痊愈出院。7例术后随访12个月，患者无腹泻、便秘及排便不畅等不适，均无再复发。1例出现小便时局部坠痛不适感，排尿结束后症状自行缓解。

3 讨论

直肠脱垂又称脱肛,具体的发病原因不明,目前认为可能的发病机制有“滑动疝”学说和“肠套叠”学说，目前多数学者赞同肠套叠学说[1]。但是，所观察的病例中，术中发现直肠前陷凹的腹膜反折过低，是直肠前壁受压而逐渐向肠腔内翻下垂的结果。所以，Ahermeier认为，两者都可能导致直肠脱垂，慢性“肠套叠”为“滑动性”疝的结果[2]。

随着盆底影像学检查新技术的不断涌现，如盆腔造影结合排粪造影术、多重联合盆腔器官造影术及盆底动态MRI[3]的推广应用，发现重度直肠脱垂很少单独出现，常伴随着盆腔其他器官脱垂或盆底病变，而以直肠脱垂合并盆底疝最为常见。盆底疝又称盆腔腹膜膨出、直肠生殖陷窝疝或Douglas陷窝疝，指盆腔腹膜囊向下疝入到直肠阴道隔间或衬有腹膜的疝囊进入Douglas陷窝低于阴道上1/3或前列腺上缘水平以下。广义地讲，应包括盆腔腹膜反折和盆腔内器官的病理性突出。狭义地讲，仅指发生于直肠生殖陷窝的病理性突出。如果仅纠正直肠脱垂，而忽视盆底疝的存在，可能导致病变复发，临床症状缓解不明显。

我院根据“酸性固脱”的理论，使用消痔灵注射液进行直肠周围注射和黏膜下点状注射治疗[4]，使局部组织产生无菌性炎症，形成纤维化，疗效满意。但针对部分复发病例，考虑可能原因为消痔灵注射治疗不能解决盆底疝的问题。直肠与盆壁未形成粘连或粘连范围较小，5例虽形成直肠后壁与盆壁粘连，但由于盆底腹膜松弛，直肠前凹陷较低，日积月累造成直肠脱垂复发。

临床治疗直肠脱垂和盆底疝，手术途径有经腹部、经会阴、经腹会阴及经骶部[5]等多种方式。各有优势和不足。如何提高疗效，减少术后并发症，降低复发率，特别是对于经过临床治疗的复发病例，是临床关注的重点与难点问题。有学者认为，直肠脱垂伴有盆底疝出现，是直肠脱垂经腹手术的重要临床指征[6]。开腹手术能够直观观察和判断造成直肠脱垂复发的可能原因，有针对性地通过手术消除复发因素，纠正其异常的解剖部位，关闭盆底腹膜的缺损，适当抬高加深的Douglas陷凹使其恢复其正常的位置[7]。

在既往传统直肠悬吊固定术中，有Repstems手术、Wells手术、Nigro手术等，均用人工合成材料条带将直肠部分包绕，与直肠前壁缝合并固定，一方面可造成肠腔狭窄，造成便秘的发生；另一方面由于固定于直肠后壁和骶前筋膜，增加了出血的风险。该手术优点：(1)根据肠套叠学说将直肠加以固定,矫正了直肠脱垂解剖学的弱点。(2)悬吊了直肠侧、后壁,以达到支撑、固定松驰的直肠组织,使直肠不再脱垂。(3)修复了盆底，恢复低深的直肠膀胱陷凹(或直肠子宫陷凹),对伴有盆腔脏器脱垂的女性患者,可起到加固盆底筋膜的作用。(4)使用补片不必从自体取材,减少了手术创伤[8]。同时，聚丙烯补片(规格10 cm×10 cm，巴德公司)[9]，刺激纤维组织增生作用明显。其网眼结构易被纤维生长穿过,能够早期固定于组织中。植入后能保持较高的抗张强度。不与机体发生化学反应。组织相容性好,不引起机体细胞突变或畸变。柔软、弹性好,有良好的坚韧度和机械张力,具有诱导成纤维细胞生长的作用,促进结缔组织长入网的孔隙,以增强局部组织的应力。易于制备,可根据缺损的大小任意剪裁。并有一定的抗感染性[10]。

为保证手术成功率,减少并发症,手术时应注意：(1)因为患者肠壁长期反复脱出，肠壁质韧、肥厚，组织间隙致密，在锐性分离时应避免出血。(2)在补片与直肠缝合固定时,缝针只能穿过浆肌层,不能穿透肠壁。(3)直肠应完全游离到盆底部,恢复正常的盆腔结构,再将其固定。(4)聚丙烯网片一定要保持防黏连面接触腹腔脏器。

近年来，随着各种新型生物补片材料的发明和应用，盆底疝的生物（可吸收）补片修补术正逐渐引起广大学者的关注。但目前尚无应用于该病的报道。

[1]喻得清.现代肛肠外科学[M].北京：人民军医出版社，1997：232.

[2]陈朝文.直肠脱垂的外科治疗[J].中国医刊，2012，47（1）：23-25.

[3]熊坤林，龚水根，张伟国.盆腔造影结合排粪造影对盆底疝的诊断价值[J].第三军医大学学报，2004,26（14）：1301-1304.

[4]李国栋，寇玉明.中西医临床肛肠病学[M].北京：中国中医药出版社，1999：171-172.

[5]汪建平.直肠脱垂//张启瑜.主编.钱礼腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：516-522.

[6]黄大春，吴继东，周建，等.11例直肠脱垂伴盆底疝的外科治疗[J].中国普外基础与临床杂志，2001,8（1）：24-25.

[7]杨硕，陈杰，申英末.盆底疝的诊断与治疗 [J].临床外科杂志，2010，18（3）：207-209.

[8]徐峰.经腹直肠后补片固定悬吊治疗成人型直肠脱垂的体会[J].河南外科学杂志，2010,16（3）：75-77.

[9]秦亚东，李占元，王英，等.经腹直肠悬吊及加强盆底和消除陷凹治疗直肠脱垂23例报道[J].中华普外科手术学杂志，2011,5（1）：100-101.

[10]杨波，蒲永东，何建苗，等.经腹直肠悬吊及补片固定加消痔灵液注射治疗成人型直肠脱垂[J].腹部外科，2009,22（3）：174-175.

（收稿：2014-06-12 修回：2014-11-20）