经皮穿刺闭式胸膜活检术在不明原因胸腔积液中的诊断价值

熊 震 阳光辉 黎光强 谭发展 史海广 朱为禄 胡华胜 唐 新

胸腔积液(pleural effusion,PE)是临床上常见的疾病之一，引起胸腔积液最常见的病因以肺脏、胸膜、心脏、肝脏、肾脏、结缔组织疾病为主[1]。因此对胸腔积液的性质、来源判断对疾病本身的治疗起着至关重要的作用。临床上往往出现高度怀疑胸腔积液为结核性或恶性，但往往缺乏病理支持，导致临床治疗工作开展困难，甚至耽搁患者的治疗。

经皮穿刺闭式胸膜活检术(percutaneous puncture biopsy of pleura)是用于确定胸腔积液性质、病因并在临床中应用较为广泛的技术之一。现对我院自2008年1月至2013年7月行经皮穿刺闭式胸膜活检术患者356例共计405人次的活检胸膜病理学结果，并结合相关实验室检查资料进行统计分析，报道如下。

材料与方法

一、一般资料

汇总我科自2008年1月至2013年7月行经皮穿刺闭式胸膜活检术患者356例405人次的胸膜活检病理结果。其中男性患者279例，女性患者77例，年龄15～85岁，平均年龄43.5岁。所有患者术前评估均无经皮穿刺闭式胸膜活检术禁忌症。

二、研究方法

胸膜活检针采用第三军医大学西南医院呼吸内科研制改良的Abrams针。所有患者均术前行胸部正侧位片、胸腔B超定位，如发现胸膜腔粘连严重的患者则直接在B超引导下进行操作。操作步骤：患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。以穿刺点为中心常规消毒皮肤，铺巾，5%盐酸利多卡因沿穿刺点肋间下缘逐层局部麻醉。胸膜活检针沿穿刺点逐层进入胸腔，沿壁层胸膜12点、3点、6点、9点位置分别钩取组织标本1～2块送检。并抽取胸水行病理学、常规、生化，腺苷脱氨酶(adenosine deaminase,ADA)、癌肧抗原(carcino embryonie antigen,CEA)等检验。术后常规处理包扎。

将胸膜活检确诊及通过结合胸膜活检和胸水检验、病理等结果最终临床诊断的患者住院平均诊断费用与胸外科通过电视胸腔镜活检明确诊断的75例患者住院平均诊断费用进行统计。

结 果

首次活检成功取到胸膜组织307例，成功率为86.2%(307/356)。其余49例第一次胸膜活检病理提示为横纹肌组织或纤维组织，并均行再次多点胸膜活检。病理诊断胸膜结核94例(26.4%)，病理诊断胸膜结核22例(6.1%)，诊断腺癌45例(12.6%)，找到异型细胞34例(9.5%)。未通过胸膜活检病理明确诊断的患者中通过对胸水病理学检查、细胞计数分析、ADA、CEA、抗核抗体(anti nuclear antibody,ANA)等结果分析及结合临床症状、体征及其他相关专科检查，最终临床诊断恶性胸腔积液、结核性胸膜炎、结缔组织疾病分别为23例(6.4%)、43例(12.7%)、27例(7.5%)。

统计胸膜活检确诊患者平均住院诊断费用为3267.5元，而胸外科通过外科电视胸腔镜下活检明确诊断75例患者的平均诊断费用为11 703.4元。平均每例患者节约住院费用8435.9元。

讨 论

胸腔积液的性质一般分为漏出液和渗出液，而漏出液往往根据患者的病史容易找到病因，但渗出液的病因缺乏特异性，并且引起渗出性胸腔积液的病因繁多，往往很难根据胸水的生化、常规等检验结果做出正确判断。目前在发展中国家，结核发病率仍然处于较高水平，结核性胸膜炎的临床表现也逐步出现多样化，仅仅根据临床症状很难做出明确诊断。而且肺癌目前已成为我国发病率最高的恶性肿瘤[2]。临床上所见不明胸腔积液也是以结核性与恶性肿瘤为主，但如果需要从病理学进行证实，只有通过活检或细胞学病理检查。目前胸腔积液中抗酸杆菌培养率极低，本组中所有患者胸水中无一例找到或培养出抗酸杆菌，这可能与抗酸杆菌培养周期长，培养环境、技术层面要求高等原因有关。胸水中直接找到肿瘤细胞在恶性胸腔积液患者中比例也较小，所以经皮穿刺闭式胸膜活检术在不明原因胸腔积液中的诊断价值在临床中显得尤为重要。对原因不明的渗出性胸腔积液，尤其是怀疑结核和恶性者，胸膜活检应为常规诊断手段[3]。

利用穿刺针行壁层胸膜活检首次报道于1955年，当时应用的是Vim Silverman针[4]。后来Abram、Cope、Ogirala等[5-7]介绍了不同类型的穿刺针进行活检，并且都以其名字对穿刺针进行命名。经皮穿刺闭式胸膜活检术是目前临床应用较为广泛的一种创伤小的操作技术，本研究使用的胸膜活检针为第三军医大学西南医院呼吸内科改良式Abrams针，具有操作简单、创伤性小等优点。尤其是在基层未开展内、外科胸腔镜技术的医院，不失为一种简便的诊断手段。文献报道，经皮穿刺闭式胸膜活检术的诊断率大概为40%～75%[8]，本研究入组病例诊断率与文献报道基本一致。

电视胸腔镜对诊断不明原因胸腔积液病因的确诊率约为90%，但其设备昂贵，对操作人员要求高，诊疗费用高，难以在基层医院普及，并且其手术指征相对经皮穿刺闭式胸膜活检术更为严格，适应患者比例较低[9-11]。通过对入组患者中明确诊断病例与通过电视胸腔镜明确诊断患者平均住院诊断费用比较，经皮穿刺闭式胸膜活检术诊断费用远远低于外科电视胸腔镜手术患者。所以为进一步优化医疗资源，减轻患者经济负担，在临床上不明原因胸腔积液患者应首选经皮穿刺闭式胸膜活检术。

经皮穿刺闭式胸膜活检术同样有其局限性，如确诊率不高，仍有20%左右不明原因胸腔积液病因无法查出[12]。如何进一步提高胸膜活检术的阳性率，根据我们的临床工作经验：①取材是整个过程最为关键步骤，本组中第一次取材成功率为86.2%，因为是盲取，所以在行胸膜活检术前应当根据患者影像学结果进行初步判断，尽可能选择胸膜有病变位置进行定位穿刺勾取壁层胸膜；②操作者必须经过严格培训，熟练掌握操作技巧后才能独立实施；③一般来讲3点、9点位置为取材操作最为便捷合适，可适当在此位置多次取标本；④标本送检需及时、病理单应详细填写并与病理科及时沟通。

虽然经皮穿刺闭式胸膜活检术是一项非常成熟、简单的临床技术，但目前各医院开展经皮穿刺闭式胸膜活检术的并不多，许多不明原因胸腔积液患者的诊断往往停留在临床诊断上而没有进一步实施病理检查。所以进一步推广此项技术，特别是在基层医院，有着重要的意义。

参 考 文 献

1 张 燕,孙耕耘. 恶性胸腔积液的临床诊断及治疗进展[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版,2013,6(1): 81-84.

2 昌 盛,代 敏,任建松,等. 中国2008年肺癌发病、死亡和患病情况的估计及预测[J]. 中华流行病学杂志,2012,33(4): 391-394.

3 Hira HS,Ranjan R. Role of percutaneous closed needle pleural biopsy among patients of undiagnosed exudative pleural effusion[J]. Lung India,2011,28(2): 101-104.

4 Defrancis N,Kloske E,Albano E. Needle biopsy of the parietal pleura preliminary report[J]. N Eng J Med,1955,252: 948-951.

5 Abram′s LD. A pleural-biopsy punch[J]. Lancet,1958,1(7010):30-31.

6 Cope C. New pleural biopsy needle[J]. JAMA,1958,167(9): 1107-1108.

7 Ogirala RG,Agarwal V,Aldrich TK. Raja pleural biopsy needle. A comparison with the Abrams needle in experimental pleural effusion[J]. Am Rev Respir Dis,1989,139(4): 984-987.

8 雷振之,黄 伟. 胸膜疾病诊断新技术[J]. 中华结核和呼吸杂志,2001,24(1): 16-18.

9 付秀华,刘健波,徐常丽,等. 纤维胸腔镜对疑难性胸膜腔疾病的诊断价值[J]. 中国内镜杂志,2004,10(9): 99-100.

10 Pompeo E,Tacconi F,Mineo D,et al. The role of awake videoassisted thoracoscopic surgery in spontaneous pneumothorax[J]. J Thorc Cardiovasc Surg,2007,133(3): 786-790.

11 杨 丽,张家庆,王 苹,等. 内科胸腔镜检查对胸腔积液鉴别诊断的价值[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版,2013,6(6): 525-528.

12 范惠明,魏茂刚,何 琳,等. 纤维支气管镜代替胸腔镜检查不明原因胸腔积液25例分析[J]. 四川医学,2005,26(11): 1261-1261.