头颈肿瘤多学科综合治疗的现状与展望

李 超

(四川省肿瘤医院头颈外科，成都610041)

目前，恶性肿瘤已成为威胁人类健康的最严重疾病之一，是当今全球突出的公共卫生问题。世界卫生组织(WHO)调查数据显示恶性肿瘤分别是发达国家和发展中国家的第一、二位死因［1］。而我国恶性肿瘤亦分别位列城市、农村死因顺位第一、二位［2-3］。头颈部恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的5%，是世界范围内第6大常见的恶性肿瘤，列肿瘤相关死因第8位［4-5］。2008年WHO发布的《全球癌症报告》指出全球每年新发病例约560 000例，相关死亡高达300 000例［6］。其中，我国鼻咽癌发病率居全球较高水平［7］。头颈恶性肿瘤主要产生于中耳、鼻、鼻旁窦、口腔(颊粘膜、硬腭、舌、口底、嘴唇)、口咽(舌底、扁桃体、软腭)、喉(声门上区、声门、声门下区)、下咽(环状软骨后区、梨状隐窝、咽后壁)、甲状腺、唾液腺、颈部软组织等部位［8-10］。其中，最常发生部位为口腔、口咽、下咽和喉［11］。而事实上，除声门型喉癌和舌癌外，大多数头颈肿瘤由于早期多无症状，被发现时已相对较晚，文献显示约有2/3的头颈部鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma of the head and neck，SCCHN)处于晚期(Ⅲ～Ⅳ期)［12］，多项临床试验研究结果显示运用单一治疗方式对于晚期头颈恶性肿瘤患者在清除肿瘤、减少并发症、提高生活质量等方面并不理想［13-22］。另外，头颈部各类重要器官密集，手术时安全切缘有限，在广泛切除不可能的条件下，周边的癌变组织或癌前病变的控制就离不开其他治疗手段的综合应用。因此大部分头颈恶性肿瘤患者，都需要多学科综合治疗［23］，多学科综合治疗也就应运而生了。

头颈恶性肿瘤的综合治疗(multimodality therapy of malignant tumors)是指根据患者的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋势，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率，改善患者的生存质量［24］。两项Ⅲ期临床试验［15，25］显示，对于晚期可手术切除肿瘤的病例，术后采用同步放化疗(concurrent chemoradiotherapy，CCRT)疗效均优于术后单一放疗;多项临床随机对照试验［18-22］结果表明，对于晚期不可手术的患者，同步放化疗疗效显著优于单一放疗。可见，在过去的几十年中，占头颈恶性肿瘤90%的头颈部鳞状细胞癌(SCCHN)［26］患者的5年生存率由20世纪60年代低于50%上升至如今的约70%［11］，这样显著的成绩可大部分归功于多学科综合治疗的合理开展［5］。

通过文献学习，结合临床经验，笔者将通过以下3点介绍我国头颈肿瘤多学科综合治疗的现状，并针对不足之处，提出对未来头颈肿瘤治疗的展望。

1 建立并不断完善多学科团队(MDT)治疗模式

Gil Z 等学者［5，10，27-28］提出头颈恶性肿瘤理想治疗方案需结合肿瘤特性(发生部位、病理生理、生物学行为、放化疗敏感性)、患者数量及心理、医疗小组成员专业特长和偏好综合制定，并且治疗强调达到三重目标:清除肿瘤的同时使并发症最小化，保护或重建功能和提高病人生活质量。此目标须由多学科专家发挥各自所长通力合作方可实现。如何实现多学科合作，便成为了一个亟需解决的难题。

目前，国内外绝大多数综合医院和肿瘤专科医院都是按照治疗手段划分科室，这样的分科体制有利于手术、放疗、化疗等专科的纵向发展。如外科方面，功能保全性手术(如喉保留的部分喉切除术［29］)、微创技术［30-31］以及机器人手［32-33］等得到了较快发展。但是由于各种治疗手段自身的局限性，在此模式下可能引起肿瘤患者的诊断、分期不规范，综合治疗手段缺失等弊端。故部分医院开始探索以病种分科的新体系［34］。以疾病进行分科，虽然可能有利于在一个科室开展手术、化疗和放疗的综合治疗，但不利于手术、放疗或化疗等治疗手段的发展进步。常见的恶性肿瘤有几十种，分成几十个科室，而每个科室都有外科、内科和放疗科医生，亦不利于管理和资源集中。

基于此，国外率先建立了多学科团队(multidisciplinary team，MDT)治疗模式，较好地解决了上述问题。其中，多学科团队(MDT)是指临床多学科协作团队，通常由两个以上相关学科组成相对固定的工作小组，对某种或某类疾病进行临床讨论，提出适合患者病情的治疗方案，并由各个相关科室联合执行［35］。头颈肿瘤学作为一门交叉学科，具体涉及影像诊断、肿瘤病理、头颈外科、肿瘤内科、放疗科、营养科、心理科、核医学、康复科及其他外科(例如神经外科、血管外科及整形外科等)。MDT根据头颈肿瘤相关病例不同，邀请不同的学科成员参加多学科综合诊治。我院通过学习国外MDT先进理念，在充分认识恶性肿瘤多学科综合治疗重要性的基础上，建立了多个部位或器官肿瘤的多学科团队(MDT)治疗模式。其中头颈部肿瘤的MDT讨论每周进行一次，根据病例特征邀请病理、影像、核医学等相关学科人员参加。在充分掌握患者病情的基础上，多学科人员就诊断、治疗意见展开讨论，结合目前国内外最近研究结果发表本领域相关意见。最后得出一个绝大多数人员的共识，结合患者情况补充或者改进治疗方案。目前多学科的讨论模式已经深入科室每个医生心中，就如每日病例查房一样，已经成为日常工作中不可缺少的诊疗常规。MDT治疗模式下不仅有利于制定完善合理的治疗方案，还有利于肿瘤专科医师的培养。当然，MDT运转期间我们也遇见了一系列问题，譬如，对于一些晚期、复发性头颈肿瘤综合治疗，尤其是含有靶向治疗的综合治疗方案往往费用昂贵，医治时间长，许多病员无法完成而影响治疗效果;国内病员联系方式变动较大、定期随访复诊的意识差;国内医患关系紧张，不利于开展有风险、探索性的综合治疗策略以及医护人员收入与收治患者数量挂钩，各临床科室均有相关考核指标等经济因素影响多学科讨论的结果。因此，对MDT讨论方案治疗后的结果(尤其是生存率)无法评价和及时追踪等。这些问题仍需要进一步的完善。

2 培养并选拔多学科团队(MDT)领军人才

西方国家建立了较完善的肿瘤专科医师准入制度［36］，肿瘤专科医师需要经过严格专业内容和临床思维技能培训才能处理恶性肿瘤患者。但是，由于我国没有专科医生培养制度，医学生在本科阶段并没有接受专门的肿瘤学教育，即使是头颈肿瘤相关专业的研究生，亦多在导师科室开展临床学习和潜心科研，轮转其他肿瘤相关科室时间较少，且此轮转并未引起足够的重视。研究生毕业后在综合医院工作的医学生并不能得到高质量、系统的头颈肿瘤学专科医师培训，而在肿瘤专科医院工作的毕业生，入职确定固定科室后，常由于科室医师人员短缺，科室领导不够重视多学科思维培养，较少能够严格安排其进行长时间的头颈外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科及其他外科等多学科的系统轮转学习，因此，目前的医师培养体制尚未能培养出一批横向知识(即对手术、化疗、放疗)均有较深涉猎的复合型人才。而开展头颈肿瘤多学科综合治疗、建立多学科团队(MDT)却需要具有权威性和号召力的高素质复合型头颈肿瘤综合治疗人才作为团队的领军人才。只有这种洞悉每个相关学科的特点、知晓各种治疗方法优劣的领军人才才能运用综合治疗的理念和基础研究的经验，对不同手段的合理应用和平滑衔接作出最终决定，才能以指南为基础，团结带领多学科团队，打破学科壁垒，为病人制定最佳的多学科综合治疗方案。所以，培养并选拔高素质的多学科团队领军人才至关重要。我国可以借鉴欧美等发达国家的专科医师培养经验(如建立完备的专科医师培养制度和专科医师培养结束后的人才流动机制)［8，34，36-37］，制定适合我国国情的专科医师培养制度。在优秀的专科医师中遴选出未来的领军人才候选人，进行重点培养，为今后建立实力强大的多学科团队奠定坚实基础。

3 制定并执行各项指南和头颈肿瘤诊疗规范

市场经济下的现行医疗体制使得国内大多数医院趋于追求经济利益，医护人员收入与收治患者数量挂钩，各临床科室均有相关考核指标。在此情况下，经济利益影响着治疗手段的选择，部分头颈肿瘤患者应该接受的多学科综合治疗被单一治疗手段所取代。由此可见，目前医疗体制极大地阻碍了头颈肿瘤多学科综合治疗的实施和发展。因此，在等待医疗体制改革的同时，发挥头颈肿瘤相关学术委员会的学科带头作用，制定详细的头颈肿瘤诊疗规范并及时修订将成为弥补医疗体制缺陷和克服循证医学证据滞后的有效措施。中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会和中国抗癌协会放射肿瘤专业委员会共同制定的《头颈部肿瘤综合治疗专家共识》［4］即是一个很好的规范制定实践。未来对相关指南、规范基于循证医学、临床试验结果证据的及时修订和贯彻执行将是头颈肿瘤医师的努力方向。此处，应该指出“指南和标准”［27-28］，是有局限性的，它们仅仅用作临床诊疗过程中的重要参考，而非“金标准”。我们制定多学科诊疗方案时，应该同时参考患者的特点(期望值、身体状况及经济能力等)、院情以及科况，从而形成个体化的诊疗策略。

此外，加强头颈肿瘤多学科综合治疗病例随访和设计开展多中心高质量临床试验亦至关重要，这些随访数据和试验结果将为今后的多学科综合治疗指南、规范制定及修改提供强有力的证据支持。

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