思乐扣在经颈内静脉置入的中心静脉导管固定中的应用

马洪丽，杨 青，罗 稀，杨 慧，杨承莲

(四川省肿瘤医院胸部肿瘤内科，成都610041)

中心静脉导管(Central venous catheter，CVC)是经过皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管。置管术后的导管护理是肿瘤患者日常护理中的重要一环，方便、牢固有效的导管固定方法，不仅直接关系到各种治疗项目能否顺利实施，也是提高护理质量的保证［1］。由于颈部是中心静脉置管部位中汗腺分布最多，活动度最大的部位，有皮肤皱褶多，不平整，固定难度大等特点，故本研究主要针对我科采用思乐扣联合3M透明敷贴固定经颈内静脉置入的中心静脉导管，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 研究对象

选择我科2013年1月～2013年5月接受颈部CVC置管术的肿瘤患者238例，纳入标准:①病理已明确诊断为恶性肿瘤的患者;②无置管禁忌症;③住院时间＞5天;④年龄18～80岁;⑤KPS评分＞60分;⑥因病情及治疗方案等评估需行颈内静脉置管患者。排除标准:认知功能障碍患者，不愿意参与此项研究者。根据随机数字表法，将入选患者随机分为对照组和观察组。对照组118例患者采用3M透明敷贴及三根胶布固定，观察组120例采用思乐扣联合3M透明敷贴固定。两组患者的年龄、KPS评分、留置CVC时间比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1．2 使用材料

中心静脉导管均选用德国贝朗公司生产的V330导管;敷料选用3M公司生产的8cm×8cm透明敷料;固定装置选用美国巴德公司的外周中心静脉导管固定装置“思乐扣”(后面简称思乐扣)。

1．3 操作方法

1．3．1 操作步骤 置管时，对照组和观察组患者的颈部CVC导管穿刺置入、导管维护、敷料及思乐扣的更换，均由专职置管人员完成。CVC导管成功安置后，常规消毒穿刺周围皮肤并待干，将导管外露部分摆成倒“U”形后，对照组和观察组给予不同的方法固定后，两组常规行X线拍片定位，导管尖端处于第6～8后肋时，提示导管置管达标［2］，记录此时导管置入长度。置管后导管换药，按照《静脉输液指南》每周常规2次［3］。当患者出现穿刺点渗血、敷贴受潮、卷边或松动时，应立即维护并作相应处理。

1．3．2 固定方法 对照组:用3M透明敷贴固定导管，在导管出敷贴处用一根胶布交叉固定，再用两根胶布固定敷贴的上下边缘，增加敷贴的固定效果。观察组:在距穿刺点7～9cm的导管位置上安装思乐扣，扣紧锁扣。再用配套的皮肤保护剂擦拭预安装思乐扣部位的皮肤，待10-15秒完全干，将思乐扣固定于预安置部位皮肤上，固定垫上的箭头始终朝向穿刺点，再用3M透明敷贴覆盖固定穿刺点及导管。导管常规每周换药两次，根据思乐扣使用说明书每周随换药一同更换一次。

1．4 观察指标

导管脱出与移位:导管脱出指导管意外拉脱丧失功能;导管移位指患者携带导管使用过程中体外部分的导管移动超过0．5 cm，尽管影响导管尖端在中心静脉的位置，但未影响使用功能［4］。

接触性皮炎发生率:为皮肤和粘膜接触外界致敏或刺激性物质后发生的炎症性反应发生率。接触性皮炎分3度，轻度:有轻微的皮肤瘙痒，偶尔伴有散在红斑;中度:皮肤瘙痒感明显，敷贴下皮肤潮红，穿刺点周围有较多丘疹;重度:瘙痒难忍，出现湿疹样水疱，水疱破溃后皮肤糜烂伴明显渗液［5］。

换药频次:患者留置CVC期间每周换药的次数。

舒适度:根据对患者临床护理过程中常见护理问题及患者需求自设调查问卷表，并请静脉治疗专家审定，在患者拔出CVC导管时，由一名未参加此项研究的护士协助患者填写调查问卷。问卷共分10个问题，满分为10分。患者无不适或好转、有改善的一项得1分，否则该项无分。总分在4分以下为不舒适;4分～7分为一般舒适;7分以上为舒适。

导管相关性感染(catheter related infections，CRI)发生率:指血管内植入导管包括中心静脉导管有关的全身或局部感染［6］的发生率。

1．5 统计学方法

数据采用SPSSl0．0统计软件包进行统计学分析。计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用 t检验进行比较;计数资料用率、百分比表示，采用χ2检验。P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者导管并发症及舒适度比较

观察组患者使用思乐扣固定CVC，导管发生移位和脱出、接触性皮炎、导管相关性感染低于对照组，而患者的舒适度高于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P＜0．05)。见表2。

表2 两组患者CVC导管固定和舒适度情况比较

其中，观察组中发生的5例不舒适病例，3例因为护士在固定时，未将局部皮肤绷平整造成;另外2例系因发生了重度接触性皮炎影响了舒适度。

2．2 两组患者CVC穿刺部位每周换药次数的比较

两组患者每周常规换药两次，出现敷料松脱、卷边、渗血、渗液等异常情况随时进行换药。对照组平均换药次数为(2．50±0．71)次，观察组平均换药次数为(2．15±0．44)次，采用 t检验对两组患者换药次数进行比较结果显示，观察组患者CVC穿刺部位换药次数少于对照组，两组比较差异有统计学意义(P ＜0．05)。

3 讨论

3．1 思乐扣的应用减少了导管脱出和移位的发生率

中心静脉置管在临床工作中应用已经非常广泛，中心静脉导管的管理也逐渐成熟和规范，但导管的意外脱出仍然比较常见。杨旭女［7］研究显示，导管脱管主要原因包括固定不妥，敷料潮湿松动，肢体活动过度，外力的牵拉和使用不当所致。传统的外固定方式一般是采用缝合和胶带。Yamamoto［4］等研究表明缝合固定会增加导管相关性感染概率，也会增加医务人员缝合时针刺伤的发生率，增加了患者的痛苦，因此在临床使用较少。临床上目前常见的固定方式是联合使用3M透明敷贴和胶布，其次是导管固定材料“思乐扣”的使用。本研究对以上两种方法进行比较，发现仅凭胶布对皮肤的粘性不能承受较强的外力牵拉，对照组选用3M透明敷贴及三根胶布固定导管的脱出率为5．93%，导管移位率为35．59%，观察组选用思乐扣联合3M透明敷贴固定导管未发生导管脱出，导管移位率仅为3．33%，两组比较差异有统计学意义(P＜0．05)。应用思乐扣，可有效防止导管移位和脱出。

3．2 思乐扣的应用减少了接触性皮炎的发生率

由于汗液的刺激，反复换药时消毒液的化学刺激和清洗擦拭时的物理刺激，部分患者对透明敷贴上的粘胶过敏，加之接受放化疗后皮肤敏感性增加，患者皮肤容易出现过敏样改变。文献报道［8］3M透明敷贴接触性皮炎发生率为19%。而思乐扣装置中附加的皮肤保护膜采用多分子聚合物，在涂抹后能够迅速形成一层无刺激性的皮肤保护膜，而且这层保护膜的粘合性特别强，增强了思乐扣固定强度。且当更换敷贴时，连同敷贴撕除的不是皮肤表皮，而是皮肤保护膜，从而使皮肤得到保护。本研究表明，观察组患者使用思乐扣后出现接触性皮炎的发生率低于对照组，其中对照组患者接触性皮炎发生率为45．77%，观察组患者接触性皮炎发生率为20%(P ＜0．05)。

3．3 思乐扣的应用减少计划外换药频次

颈部是中心静脉置管部位中汗腺分布最多，活动度最大，皮肤皱褶多的部位，敷贴和胶布极易出现潮湿、卷边和脱落，这就增加了换药的频次。使用思乐扣不仅增强了导管固定稳妥性，而且保护膜增加了透明敷贴的粘性，使敷贴卷边及松脱情况减少，护士计划外的换药次数减少，护理人员的工作量也减少［9］。本研究结果表明，观察组使用思乐扣后，换药次数明显低于对照组。这与Schears［10］对83家医院试用思乐扣的10 164名患者的追踪研究结果相似，该研究中发现与传统的胶带固定中心静脉导管的方式比较，使用思乐扣后护士的计划外重复操作明显减少。

3．4 思乐扣的应用可提高患者的舒适度

本研究中，对照组出现不舒适有27例，观察组出现不舒适有5例。其中，观察组中3例是因为护士在固定导管时欠妥，造成活动时的牵拉不适感，给予重新更换敷贴后不适感消失;另外2例系因发生了重度接触性皮炎造成的不适。观察组患者使用思乐扣后，患者不必因担心导管脱出而限制颈部活动或者日常活动，也避免导管脱出后再次穿刺的痛苦，保证治疗的顺利完成，极大地提高了患者的舒适度。因此，思乐扣联合3M透明敷贴固定颈部CVC导管较3M透明敷贴加胶布更能减少置管期间的不良反应，增加患者的舒适度。

3．5 思乐扣的应用降低了导管感染的概率

文献报道［11-12］，引起导管相关性感染的危险因素较多，其中以穿刺点皮肤感染多发，Moro等［13］报道中指出导管感染多数是由于插管处皮肤上的细菌经皮下隧道移居到导管腔外而引起。此外，在患者大量出汗的情况下，透明贴膜的松动可导致导管在穿刺部位进出移动，容易导致各种静脉炎的发生，包括细菌性静脉炎。采用思乐扣免缝导管固定装置不仅可减少导管在穿刺部位进出的移动，减少接触性皮炎的发生率，还可避免因固定带来的穿刺点周边的皮肤损伤，明显降低细菌定植［14］。从本研究可见，观察组发生导管相关性感染比对照组低。

思乐扣导管固定装置在临床的使用，不仅改变了深静脉穿刺术后导管固定的方式，预防导管移位和脱出、降低接触性皮炎和导管相关性感染的发生率，也降低了因导管敷料松脱增加换药的次数，降低了护理人员的工作量，提高患者的舒适度。值得临床推广应用。

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