脊柱结核外科治疗进展

胡胜平 石仕元 赖 震 浙江中医药大学附属中西医结合医院骨科 杭州 310003

脊柱结核外科治疗进展

胡胜平 石仕元 赖 震 浙江中医药大学附属中西医结合医院骨科 杭州 310003

脊柱结核；外科手术；进展

脊柱结核是骨关节结核中最为常见的类型，占骨结核的50%～60%，脊柱结核可致骨破坏、脊柱畸形、脊髓神经压迫损伤、甚至截瘫等，致残率较高[1]，住院花费高，如何采取更好的方法治疗脊柱结核依然是目前研究的方向。

1 手术治疗适应证及手术时机选择

在脊柱结核的治疗上，正规的抗结核药物化疗始终起主导作用,大部分患者通过单纯药物治疗达到满意疗效[2]，外科手术治疗的目的就是清除病变坏死组织，预防瘫痪和后凸畸形的加重；提高药物治疗效果，缩短抗结核药物使用时间，有助患者早期下床及正常生活的恢复[3]。但是，脊柱结核手术治疗的指征尚无具体量化标准，王自立等[4]认为脊柱结核手术治疗的指征：①有较大寒性脓肿、且经久不愈，同时有较大死骨、较大空洞特别是空洞壁硬化者；②脊髓或马尾、神经根受压症状明显；③脊柱畸形及不稳定者；④耐药、耐多药者；⑤结核未治愈或复发病例，存在明显上述1～4的原因者；⑥穿刺活检仍无法确诊，不能排除骨肿瘤者。

脊椎结核手术时机的选择上存在不同意见：是否术前血沉需降至正常？截瘫无好转或进行加重者是否应立即手术？Fuster等[5]认为，排除开放性粟粒性肺结核和病情恶化后，应尽可能早行手术，不必常规进行2～3周的抗结核治疗，以免耽误最佳手术时机。但大多数学者认为，术前应规范抗结核治疗2～4周。一般初治非耐药患者，以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联经典抗结核方案为主，根据对化疗反应的观察，待患者结核中毒症状明显减轻，如全身情况好转，盗汗减轻，食欲好转，红细胞沉降率＜60mm/h，选择合适手术时机更为合适。而对于老年结核患者或体质较弱者，根据情况适当延长术前化疗疗程。对于神经功能障碍短期内明显加重者，或有巨大脓肿，可提前进行手术。

2 手术方式选择

脊柱结核病灶的彻底清除必然会导致病椎更大的骨质缺损及其稳定性的进一步降低，因此，脊柱稳定性的重建在外科治疗中的重要意义已经得到广泛的共识[6]，同时，Kee-Yong等[7]从细菌黏附角度研究证明：钢板不易被结核杆菌包裹，在内固定表面菌落沉积黏附数少，对化疗药物敏感，为病灶清除术后联合内固定植入术提供了理论与临床运用依据，而大量的临床运用也证明，内固定的使用，并未明显增加术后感染及结核复发的几率。Sumant[8]研究报道，病灶清除+椎体间植骨可起到很好的效果。而在内固定运用指征上，Oguz等[9]认为，外科治疗措施需根据疾病情况合理选择，但只要脊柱存在明显的不稳定畸形，无论有无神经功能障碍，均有行内固定系统治疗指征。与单纯病灶清除相比，联合内固定治疗脊柱结核，对提高植骨融合率、脊柱后凸畸形矫正、脊柱稳定性的维持及降低结核病灶复发均有重要作用[10]。

对于植骨材料的选择，目前三面皮质髂骨仍然为金标准[11-13]，但是因取材量的限制、以及术后取骨处慢性疼痛等原因，目前临床还可以选择：肋骨、钛网、人工骨、同种异体骨等。Cavusoglu[14]对22例胸椎结核患者采用异体骨移植，术后均获骨性融合。

2.1单纯前路手术 前路内固定系统，是区别于后路内固定系统外另一种常用内固定方式。多数脊柱结核病灶集中于椎体，附件累及少见，因此后柱多为完整，通过脊柱前路内固定可以恢复脊柱前中柱稳定性，同时内固定系统可以较好地为植入骨块提供牢固压力，对植骨融合产生促进作用，该术式同时可降低骨块吸收、塌陷、手术后期脊柱矫正角度丢失、植入骨块移位等发生率。金大地等[15]研究认为，前路内固定的主要适应证为：①椎体破坏高度丢失明显，病灶清除后需植骨恢复椎体高度者；②脊柱结核已造成脊髓明显压迫，需行前路减压者；③病灶清除后脊柱稳定性影响明显者；④明显的后突畸形需通过内固定矫形者。当结核只累及单个椎体时，一期前路病灶清除植骨融合钉—板（棒）矫形内固定术是较佳的选择[16]。对于超过三个病变椎体的多节段破坏或腰骶部结核者，前路内固定系统需暴露较大椎旁组织，造成手术时间、术中术后出血增加，需考虑行前后路联合手术方式。

2.2单纯后路手术 单纯后路手术在脊柱结核治疗中并不常用，目前可选择应用与脊柱稳定性较差，需前后路手术但全身情况不能耐受者，作为一种固定方式，有利于结核治疗，前路创伤大，如枕颈部、颈胸段结核可先选择后路固定抗结核治疗。

2.3前、后路联合手术 前方入路能暴露病变椎体及周围脓肿,是彻底清除坏死骨、干酪样组织、脓肿的最佳手术方式[17]，同时在前路病灶清除植骨的基础上，根据患者情况行后方椎弓根钉内固定术。王文利[18]采用该术式治疗胸腰椎结核30例，与对照组治疗随访后报道，术后植骨融合、后凸畸形矫正及维持、神经损伤情况优于对照组。该术式避免了内固定物与感染病灶直接的接触，病椎所受干扰较小，对于多节段结核及跳跃性结核同样可以起到很好的固定及矫正后凸畸形效果。特别对于病灶累及多节段者，可以减少椎旁肌暴露范围。但是前后路联合术式对椎旁组织损伤相对更大，同期手术存在术中需翻身、双切口、入路的弊端，术中术后出血量较多，术后感染等并发症有所提高，增加患者痛苦及风险。而且胸椎长节段椎弓根螺钉植入对术者技术提出更高要求。该术式主要适用于：①脊柱结核病灶范围较大者②前中后三柱均有破坏或者存在严重脊柱后吐畸形者。③前侧入路内固定手术不能有效保证脊柱稳定性者。目前有部分学者选择侧前方病灶清除、植骨融合术，术中只需要调整体位为斜俯卧位30度，避免了术中翻身存在的弊端。

2.4经肋横突病灶清除、植骨融合、后路椎弓根钉棒内固定术 胸椎、胸腰段脊柱结核患者，常采用该入路进行病灶清除内固定术。后路椎弓根植入可采用经背部同一皮肤切口，首先常规后侧入路行胸腰椎椎弓根钉内固定术，矫正脊柱后突畸形，恢复破坏椎体的稳定性，在内固定矫形后，通过椎旁肌外侧入路，暴露病变胸椎肋横突后切除部分肋骨和横突，达到显露病灶的目的。相对行前侧入路病灶清除，该术式首先减轻组织损伤、减少术中出血、避免术中翻身，缩短手术时间，同时摘除肋骨可用于植骨。杨显声等[19]采用该术式治疗胸椎结核16例，病灶清除情况、植骨融合率、后凸畸形矫正达到良好效果。

2.5微创手术 近年来，随着内镜技术发展及术中透视普及，微创操作越来越得到外科医师的重视，在脊柱结核外科手术治疗领域，微创技术也可以选择性地应用。其中临床上以经皮穿刺脓肿引流灌洗联合局部结核药物抗结核治疗多见。它可以在最小组织损伤的情况下，使抗结核药物无需经过门静脉循环系统，直接作用于病灶，从而减少因全身用药引起的不良反应，提高药物利用率。刘志修[20]采用CT引导下经皮微创技术治疗脊柱结核28例，与传统开放手术对照，结果显示采用该术式手术时间、住院时间都少于传统开放性手术时间，并且术中出血也比较少。

王秀军等[21]采用“蛋壳技术”配合内固定系统治疗脊柱结核，“蛋壳技术”主要指经脊柱后方入路，在C臂机透视引导下，采用磨转技术经椎弓根开通通道，使刮勺直接通过椎弓根通道到达病灶处，清除病灶坏死组织后，放入链霉素、异烟肼等抗结核药物于病灶处后，植骨填塞病灶椎体及椎弓根通道。在对组织微小损伤的条件下，做到病灶清除与植骨。

微创手术是外科治疗的大方向，但是目前临床上还存在病灶清除不彻底、窦道形成等风险，而且局部大剂量应用抗结核药物是否会诱发结核杆菌耐药等问题值得思考[22]。微创手术技术在结核手术治疗的临床应用时间还较短，在临床中需注意避免手术适应证扩大化，同时还需大组病例进行长期随访观察总结，以证明其独特的治疗优势。

3 术后康复及抗结核药物治疗

胸腰椎结核术后患者常规绝对卧床4周，颈椎结核术后根据稳定情况可以考虑适当缩短卧床时间，如多节段、椎体破坏严重者适当延长卧床时间，期间循序腰背肌功能锻炼，建议植骨融合前在支具保护下下床活动，一般建议支具佩戴时间3～6个月，区可见连续骨小梁形成，融合椎体周围有明显的骨桥形成。

术后常规使用抗生素7天，同时继续原抗结核方案化疗，一般术后应用吡嗪酰胺累计不超过3个月。初治患者全程化疗时间12个月，复治非耐药结核患者化疗持续18个月，同时可添加二线抗结核药物。定期复查肝肾功能。临床上也有学者提出短程化疗及超短程化疗，尚需进一步大样本、多中心的研究[24-26]。药敏试验指导下的脊柱结核个性化化疗对是减少复发、复治率起到重要作用。如果条件允许，可根据结核杆菌培养及药敏试验结果、患者全身情况及病灶稳定程度制定合适的化疗方案和用药时间。

4 结 语

近年来结核病发病率呈上升趋势，而且结核发病年龄层向中老年患者转变，而脊柱结核作为一种常见的肺外结核，越来越受到人们的重视，早期诊断、正规的抗结核药物规范化疗起到关键作用，同时在药物治疗的同时联合手术治疗对于增加药物疗效，缩短抗结核时间，恢复脊柱稳定性和脊髓功能有不可替代的作用。

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修回日期：2014-02-10

2013-11-16