益气活血法治疗原发性肝癌研究进展

石玉丹 沈 丹 浙江省台州市第一人民医院中医科 台州 318020

益气活血法治疗原发性肝癌研究进展

石玉丹 沈 丹 浙江省台州市第一人民医院中医科 台州 318020

原发性肝癌；益气活血；综述

原发性肝癌（rimary hepatic carcinoma，HCC）是我国常见的恶性肿瘤之一，HCC属于中医“积聚”、“徵瘕、“鼓胀”、“胁痛”等范畴。该病起病隐匿，初起常有脘痞、纳差、恶心、乏力、甚至黄疸等临床表现，病机以湿热瘀阻、肝失疏泄、气机郁滞等为主，治疗主要有清热利湿、疏肝理气等。肝病经久不愈，日久传脾，脾失健运，气血津液输布异常，痰瘀互结，形成正虚邪实之象，治疗上多以活血化瘀兼以补益正气为主。现将益气活血法在治疗原发性肝癌中的应用综述如下。

1 病因病机

孙桂芝[1]认为，HCC的发生、发展是一个正虚邪实的过程，既有毒瘀之实，又有气血亏损之虚，正虚邪实、本虚标实是肝癌总的病机特点。裴正学[2]指出正气亏虚是肿瘤发生的根本原因，肝癌肝气郁结，气滞血瘀，湿热蕴结是标，正气不足是本。武嫣裴等[3]将HCC分为肝肾阴虚型、脾气虚型、肝胆湿热型、肝血瘀阻型、肝郁气滞型四型，并通过对340例病例进行统计，发现两证相兼以肝血瘀阻兼脾气虚者所占最高，达17.0%。耿坚[4]在中药辨证介入治疗HCC中，将HCC辨证为肝气郁结型、气滞血瘀型、湿瘀搏结型、气虚血瘀型。邢玉庆[5]对肝癌分型参照《中医内科学》分为气滞血阻、瘀血内结、正虚瘀结三型，并探讨各型血清蛋白电泳，发现证候不同血清蛋白电泳各有差异。李永健等[6]通过对2492例肝癌进行统计分析，发现气滞血瘀型与肝郁脾虚型为常见主要证型，提出应将理气、活血化瘀法贯穿于肝癌治疗的始终。另外，吴孟超等[7]对HCC进行十纲辨证，分虚、实两类，对其分阴阳、气血，在气血辨证中，分脾胃气虚证、肝郁脾虚证、肝肾亏虚证、气滞血瘀证、气血不足证。纵观文献中各家对肝癌的辨证分型，都认为气虚血瘀是HCC病程发展中的基本病机。与《医宗必读》“积之成者，正气不足，而后积成”，张景岳所说“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”，及王清任所言“肚腹结块，必有形之血”观点统一。这也与古代文献对“徵瘕积聚”的治疗采用理气活血化瘀、健脾益气两法论述及应用较多相吻合。笔者认为原发性肝癌的病因不外乎痰、毒、瘀、虚：或因肝郁气滞，乘侮脾土；或因气滞血瘀，瘀毒蕴结；或因气滞湿阻，湿毒内蕴，着而不去。日久痰、湿、瘀交合蕴结，损伤正气，导致肝癌的发生发展，病机在于正虚邪实、虚实夹杂。

2 临床研究

孙桂芝等[8]认为，HCC既有毒瘀之实，又有气血亏损之虚，治疗上应攻补兼施，在培补脾气的同时，活血解毒散结以消癥积，在临床实践中运用该法与介入化疗结合，能明显提高肝癌患者的癌灶稳定率及生存质量稳定率，在提高肝癌近期疗效及远期疗效上具有一定优势。吴东等[9]用健脾活血抑癌方配合西药对比发现，益气活血法能更有效地稳定瘤体大小，改善症状，提高总体有效率。侯智通等[10]以益气活血汤为主方辨证配合介入治疗45天，发现疗效评价有效率为71.4%，并能有效降低肿瘤血供量及肝固有动脉血流速度。AFP对HCC预后具有一定的提示价值[11]，TNF-α是细胞凋亡TNF死亡途径中的重要细胞因子，李东涛等[12]通过对64例中晚期HCC患者的观察，发现益气活血软坚解毒法能明显降低肝癌患者AFP水平，对失调的细胞因子TNF-α、IL-18水平有良好的调节作用。终末期HCC，患者生活质量急剧恶化，预后凶险，平均生存期短，当出现腹水并发症时，痛苦异常，单纯的西医利尿、腹水引流等治疗，疗效有限。金琦等[13]对脾虚血瘀的肝癌腹水患者进行健脾活血利水治疗，腹水改善的有效率达53.3%，高于单纯安体舒通组（26.7%）。随着医学科学的发展以及健康观和医学模式的改变，中晚期恶性肿瘤患者的治疗目的已不仅仅是瘤体的切除或缩小及各种临床指标的好转，生存质量也越来越引起人们关注[14]。益气活血法能普遍提高肝癌患者生存质量，或稳定生存质量，疗程越长有效率越高；在生存率上，与西医对症治疗组比较，差异显著[15-16]。

中医外治法因用法简便，无明显毒副作用，在临床上使用也较频繁。陈洪国等[17]运用中药加味复元活血汤内服联合白芍、川芎、莪术、三棱等中药外敷的治法，发现可以明显提高肝癌患者生存质量。程志生等[18]自拟天仙止痛方敷贴肝癌患者期门、章门、日月等穴，在镇痛方面取得较好疗效，由于癌痛缓解，患者生活质量明显提高。唐万和等[19]用猪殃殃、黄芪、党参、白英、半枝莲等制备央芪膏敷贴肝肿瘤体表投影区，同时予高频热疗局部照射，发现不但能缓解癌痛，而且能降低AFP水平。

3 实验研究

TGF-β1在肝癌凋亡信号传导中起重要作用，益气活血化瘀法可以上调肝癌细胞TGF-β1的表达水平，从而抑制大鼠肝癌细胞的形成[20]。Fas/FasL系统具有清除衰老和受损肝细胞的作用[21]，谢晶日等[22]研究益气活血消瘀法对大鼠模型的影响，发现该法在大鼠肝癌的形成过程中能上调受损肝组织Fas的表达，下调受损肝组织FasL的表达，并且认为益气活血化瘀法对Fas/FasL的作用呈一定的剂量依赖性，这可能是益气活血化瘀法有效防治肝癌作用机制之一。李东涛等[23]发现益气活血软坚解毒方对H22移植瘤小鼠肝癌细胞具有诱导细胞凋亡作用，主要是通过调节凋亡相关调控基因Bax/Bcl-2、突变型P3、NF-KB的表达，促进凋亡调控基因Bax基因蛋白表达，降低凋亡抑制基因Bcl-2基因与蛋白表达以及降低突变型P蛋白表达与NF-KB基因与蛋白表达有关。Caspase是一组细胞凋亡蛋白酶，Caspase-3的生物活性与HCC分化程度明显相关[24]，谢晶日等[25]用益气活血消积中药不同剂量对诱癌大鼠模型进行灌肠研究，发现益气活血化瘀法在大鼠肝癌的形成过程中能明显上调肝脏Caspase-3的表达，并且Caspase-3的作用与中药成一定的剂量依赖性，在诱癌过程中，中药组肝脏损害均较模型组轻，中药高剂量组病变程度轻于低剂量组。Smad4是另一种抑癌基因，在肝组织内水平表达可以抑制肝脏细胞的增殖并诱导肝脏细胞凋亡，但高水平表达的Smad4抑制增殖作用减低，导致肝细胞过度增殖、分化甚至癌变，益气活血法可通过下调Smad4的水平，抑制大鼠肝癌细胞的形成，并对肝癌前病变肝脏细胞组织具有明显的修复作用[26]。李东涛等[27]则用益气活血软坚解毒含药血清作用于对数生长期的人肝癌细胞Bel-7402细胞，发现其能够抑制Bel-7402肿瘤细胞生长，细胞周期出现G0/G1期阻滞，并出现典型的凋亡峰。

4 用药规律

因为辨证标准不统一，医家在临床实践中将辨证与辨病相结合，用益气活血法治疗HCC的用药也以经验方为主[8-9]，闫向勇等[28]用党参、白术、茯苓、淮山药、木香、白花蛇舌草、半枝莲、虎杖、柴胡、栀子、郁金、茵陈蒿组方治疗肝癌介入治疗患者，发现能增强患者细胞免疫，提高生活治疗。杨如意等[29]自拟益气活血方（黄芪、茯苓、白术、人参、女贞子、鸡内金、藏红花、莪术等）治疗HCC，在稳定肿瘤大小、并发静脉癌栓及远处转移方面具有疗效。以方测证，体现出“食气入胃，散精于肝”（《素问·经脉别论》）及“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”（《金匮要略》）的原则。司富春等[30]研究30年来339篇中医诊治HCC的文献，对使用药物频次进行分析，发现补虚药、活血化瘀药以及清热药使用频次占59.43%，其中补虚药所占比例最高，达27.18%，白术占首位。潘敏求等[31]调查湖南省5家医院治疗HCC的主要补益药居前4位分别为：白术、茯苓、黄芪、党参，出现频率较高的活血药为郁金、丹参、赤芍。蒋梅等[32]通过文献回顾，发现白术、黄芪、茯苓、党参、茵陈蒿、柴胡、郁金、延胡索等均有较高的使用频率。临床随症加减上多以辨病为主，黄疽者加茵陈、栀子等；纳差者，加焦三仙；腹胀者加枳壳、厚朴等；胁痛者加延胡索；恶心呕吐者加旋复花、竹茹等[9，15]。

5 存在问题与展望

益气活血法作为中医药治疗HCC的一个常用大法，临床和实验研究均表明有确切效果，且可通过多途径、多靶点发挥疗效，安全性较好。存在问题：如由于中药成分复杂，对其作用机理研究尚不够深入，缺乏大样本的临床报道，可重复性差等。今后仍需运用现代科技的力量使中医中药的应用更加客观化、标准化，使中医中药在HCC治疗方面发挥更大的作用。

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修回日期：2014-03-10

2013-12-16