注射隆鼻术的安全性探讨

章宏伟

注射隆鼻术的安全性探讨

章宏伟

隆鼻术； 注射美容； 安全性； 动脉栓塞； 视力损害

以隆鼻术为代表的鼻整形美容术，一直受到亚洲求美者的青睐。据不完全统计，我国的隆鼻手术仍是2013年度最多的五大美容手术之一。近年来，隆鼻术的发展存在两大趋势，一个是手术隆鼻术的理论和技巧有了长足的进步，表现为达拉斯派的现代西方鼻整形的基本原则已经越来越被鼻整形医师所接受，而且，亚洲整形医师结合亚洲人鼻的特点提出了许多适合亚洲人群的隆鼻方法，使得手术方法日趋成熟；另一个不容忽视的趋势是注射隆鼻术的发展，虽刚刚起步，但势头凶猛，市场需求不容小嘘。与美容手术相比，注射美容存在微创，并发症少，恢复快，可重复等优点。但由于是新生事物，注射美容必定有其固有的内在规律需要学术界从头认识，与手术隆鼻术一样，注射隆鼻术必须考虑安全性和有效性的均衡，而安全性是应当重视的首要问题。

注射隆鼻术的一个严重并发症是视力丧失，甚至完全失明。2014年，韩国眼科协会报道了2012年12月至2013年5月，半年期间有44例求美者因面部注射美容术而导致眼动脉栓塞，其中，完全因鼻整形导致的有10例[1]；2011年以前，全球有23篇文献报道有32例求美者因面部注射美容而导致失明[2]； 2014年，日本学者报道了1例年轻男性求美者因透明质酸注射隆鼻术而导致严重视力丧失和脑梗死[3]；同年，我国同仁医院的眼科医师报道了13例求美者因面部注射美容而导致眼底动脉栓塞的病例，其中4例是鼻区域的手术[4]。虽然，由于缺少多中心、大样本的循证医学依据，注射隆鼻导致视力损害的并发症的发病率仍然未知，但由于其后果严重，而预防和治疗手段有限，因此，值得引起鼻整形美容同行的高度重视。为此，笔者查阅了相关的文献报道，并作一简要分析和总结，以期抛砖引玉，为提高鼻注射美容及相关面部注射美容的安全性提供一定的借鉴。

1 注射隆鼻术导致视力损害的解剖学基础

面部的血运丰富，血管系统相互间的吻合是普遍现象。面部的血管构筑来源于颈内和颈外动静脉两大系统，不同来源的血管间形成丰富的吻合网。此外，静脉系统的另一个特点是缺少静脉瓣，特别是在所谓的以鼻为中心的“危险三角区”，利于异物逆流，甚至进入颅内的海绵窦。外鼻的血供和回流主要来源于颈外血管的面动脉和颈内血管的眼动脉，面动脉分为上唇动脉和内眦动脉，前者营养鼻小柱和鼻尖，后者沿鼻外侧上行，并沿途分出侧鼻动脉横行入鼻翼区；眼动脉由眶内侧发出后，分为鼻背动脉和滑车上动脉，鼻背动脉始行于鼻骨表面下行至鼻尖，参与鼻尖真皮下血管网形成[5]；外鼻的血供存在两个吻合特点：同侧的滑车上动脉、鼻背动脉和内眦动脉间存在吻合，两侧的动脉跨中线形成横行吻合。鼻血管在行走的层次上也有特点，起始段在鼻骨表面，中间多行走于肌肉间。也就是说，鼻部或鼻邻近区域的肌肉内有丰富的纵行和横行的血管分布。此外，颞浅血管、眶上和眶下血管系统也与上述血管间有直接或间接的吻合关系，因此，从理论上讲，面部任何部位的注射物都有可能通过误入血管，最终逆流入眼动脉系统，从而进一步导致眼动脉的眼内分支血管的栓塞，进而损伤视网膜、视神经和眼内外肌肉的血供滋养，甚至通过吻合支进入脑膜中动脉引起相应脑梗症状。相关文献的报道结果也证明，面部眉间、鼻、眶周、颊、唇和鼻唇沟部位的注射美容都可以导致失明[4]，部分还伴有严重的颅内损伤[3]。此外，已有的文献报道中，注射物栓塞均发生于眼动脉，与静脉无关。这可能与静脉因压力原因，管腔开放面积小，不易误入注射物有关。

2 注射物的种类不同导致栓塞的特点不同

Lazzeri等[2]总结了2011年以前，全球报道的因面部注射美容导致失明的病例，其中，15例注射物都是自体脂肪，其他17例分别是：皮质类固醇、石蜡、 硅油、牛胶原蛋白、聚甲基丙烯酸甲酯、透明质酸和羟基磷灰石。Park等[1](2014年，韩国)报道的44例因注射美容而导致眼动脉栓塞的病例中，50%的注射物是自体脂肪，30%是透明质酸，胶原和其他物质占9%。同年，我国同仁医院报道的13例导致眼底动脉栓塞的注射物有：7例为自体脂肪，5例为透明质酸，1例为骨胶原。2014年，日本学者Kim等[3]报道了1例年轻男性因行透明质酸注射隆鼻术导致严重视力丧失和脑梗死。从已报道的结果看，出现严重眼并发症的注射物，约50%是自体脂肪，其次是透明质酸。由于全球面部注射美容病例的总数和各种材料所占的比例未知，导致此结果的可能原因有2个：①注射美容病例中，使用自体脂肪的病例大于透明质酸；②脂肪注射美容更易导致动脉栓塞。有证据表明，自体脂肪更容易引起脑梗死[1],其原因是脂肪颗粒可以逆流，直接进入颈内动脉系统，而不是进入体循环系统并形成栓塞，而进入体循环的颗粒和栓子多数在肺部就已被滤出循环系统了[6]。而透明质酸因其能吸收大量水分的特性，而不易移动，进而不易向远处扩散[7]。此外，同样是导致眼底动脉栓塞，自体脂肪的严重程度要大于透明质酸，前者多为完全性栓塞，且最终的矫正视力恢复为零。自体脂肪颗粒和透明质酸产生的栓塞部位和严重程度的不同，可能与透明质酸凝胶颗粒的大小仅为400 μm，而自体脂肪颗粒大小迥异有关。眼动脉主干的直径约为2 mm。自体脂肪一旦栓塞眼动脉则较严重，且易导致脑栓塞；而透明质酸可栓塞直径更细的视网膜中央动脉及其分支。

3 注射物导致动脉栓塞的临床表现

眼动脉栓塞的系列症状有眼痛、瞳孔扩大、头痛、睑下垂、眼肌麻痹(眼球固定)以及眼视力的不可逆丧失。其中，睑下垂、眼肌麻痹症状有可能在后期幸运地减轻。有学者报道1例眼动脉栓塞的求美者，经3个月的随访发现，上睑下垂和眼肌麻痹得到完全恢复[4]。如出现对侧肢体麻痹和同侧面瘫等神经损伤的表现，提示颅内动脉有进一步的注射物扩散栓塞。栓塞的动脉可以是大脑中动脉、前动脉或多节段支配区域[1]。值得注意的是，注射物栓塞的起始症状可能是牙痛或头痛，一旦发生类似症状，手术者应该立即停止继续注射。如继续注射，求美者可表现为突然的、难以忍受的眼部剧痛，视力的突然丧失和瞳孔的扩大[3]。

4 注射隆鼻导致眼动脉栓塞的相关危险因素和预防措施

前文提及鼻部的血管构筑，亚洲人鼻部皮肤相对硬和厚，不恰当的注射方法等因素均可导致注射物逆流入眼动脉。对于减少栓塞并发症发生率的注射方法，多数学者推荐如下做法: 使用有侧孔的钝针，替代锐针；1～3 ml的小针管；温柔地形成皮下隧道；在眉间区做垂直自然皱纹的注射，而不是沿着皱纹线；注射前回抽；局部使用缩血管药物；低压注射；阻力增加时，停止注射；回退式注射；控制注射总量，每个点的注射量≤0.1 ml;多点增量注射[2]。此外，有学者强调应避免在肌肉层做注射，这样可避开其间的小动脉。因为面动脉的主要分支多分布于肌肉层[4]。笔者非常赞同此观点，对鼻注射美容术而言，鼻根靠近眉间区和鼻尖区是血管最密集区域，特别是眉间区有鼻背动脉、内眦动脉、滑车上动脉的密集分布和丰富的吻合，且起始段多在眉间肌群、眼轮匝肌和额肌间穿行，是鼻注射美容的危险区。特别是在自体脂肪注射隆鼻时更需注意，脂肪填充的一般原则是多层次、多节点注射，且为了提高成活率，肌肉内注射尤佳。但这个原则不适用于鼻根部填充。

值得注意和进一步研究的是，尽管上述方法在理论上可减少眼动脉栓塞的发生率，但在实践上还需要进一步验证和探索注射隆鼻的安全方法。多点注射的原则，同时提高了误入血管的概率；有学者认为，常用的注射前回抽的方法，不能鉴定是否已进入血管，因为透明质酸和脂肪颗粒在针管中的黏滞度大；而小针管和小针头的弊端是推进注射物的压强大。笔者认为，鼻注射美容的安全线应该是沿鼻纵轴中线，此线是乏血管区；安全平面在软骨膜和骨膜上，即参考传统的手术隆鼻术的方法。可能安全的方法是：在鼻中线皮肤垂直进针，直达骨、软骨膜上回退式注射，减少不必要的多点经皮注射。在鼻根和鼻尖部，由于存在横行的吻合支，要根据其解剖学特点而避开适当距离，以免误穿。当然，这个假定的方法需要通过进一步地研究来证实其可行性。

5 注射隆鼻导致眼动脉栓塞并发症的应急措施

一旦眼动脉发生栓塞，及时的诊断和早期的治疗十分重要，这与能否全部或部分恢复视力密切相关。治疗的目标是迅速恢复视网膜和视神经乳头的血液灌注。黄金时间是90 min内，错过则会导致视网膜和乳头的不可逆缺血性坏死。尽管目前的标准治疗并不能改变注射物栓塞的自然病理进程，但有增加残余视觉功能恢复的可能性[2]。Roth等[8]推荐6步法眼动脉栓塞治疗的金标准：局部(单眼滴注0.5%噻吗心安)和系统(静脉注射500 mg乙酰唑胺)降低球内压；等容量性血液稀释，红细胞压积大于40%(抽出500 ml血并混合500 ml的10%羟乙基淀粉，15～30 min内静滴)；眼球按摩(重复并增加压力地按摩眼球10～15 s)，然后突然释放；三棱镜片的in-and-out 运动3～5 min；肝素和乙酰水杨酸抗凝。还有一些措施可以应用：二氧化碳和高压氧治疗，口服和静脉给予激素治疗，药物溶栓，血管扩张剂，眼前房穿刺减压，钙通道阻滞剂。有学者鉴于注射物颅内栓塞采用药物溶栓治疗可导致脑出血的发生，故不主张行溶栓治疗[3]。从已报道病例的总的治疗结果和预后来看，对于注射物导致的眼动脉栓塞，目前无安全、可行和可靠的治疗方法。因而，整形美容医师要做的是：积极预防，一旦发生眼动脉栓塞，及时诊断并立即请眼科医师进行处理。

在注射物鼻整形美容或面部注射美容术的并发症中，眼动脉栓塞的发生可能是罕见的。但由于面部解剖特点和该技术仍不够成熟，眼失明并发症目前难以完全避免。加之随着注射美容的不断兴起，市场化对微创美容安全性的过分渲染，从业人员的培训缺乏和良莠不齐，相信该严重威胁求美者健康、甚至生命的并发症还将有上升的趋势。求美者在接受鼻注射美容手术前，术者应充分告知其有因眼动脉栓塞而导致永久失明的风险，更应在注射时谨慎操作。最重要的是，有识同行应制定规范的手术操作指南，并认真研究新的手术和治疗方法，以确实提高鼻部和面部注射美容的安全性。

[1] Park KH, Kim YK, Woo SJ, et al. Iatrogenic occlusion of the ophthalmic artery after cosmetic facial filler injections: a national survey by the Korean Retina Society[J]. JAMA Ophthalmol, 2014,132(6):714-723.

[2] Lazzeri D, Agostini T, Figus M, et al. Blindness following cosmetic injections of the face[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(4):995-1012.

[3] Kim EG, Eom TK, Kang SJ, et al. Severe visual loss and cerebra infarction after injection of hyaluronic acid gel[J]. J Craniofac Surg, 2014,25(2):684-686.

[4] Chen Y, Wang W, Li J, et al. Fundus artery occlusion caused by cosmetic facial injections[J]. Chin Med J, 2014,127(8):1434-1437.

[5] Gunter JP, Rohrich RJ, Adams WP. 达拉斯鼻整形术[M]. 李战强，译. 2版. 北京:人民卫生出版社, 2009.

[6] EI-Ali KM, Gourlay T. Assessment of the risk of systemic fat mobilization and fat embolism as a consequence of liposuction: ex vivo study[J]. Plast Reconstr Surg, 2006,117(7):2269-2276.

[7] Homicz MR, Watson D. Review of injectable materials for soft tissue augmentation[J]. Facial Plast Surg, 2004,20(1):21-29.

[8] Roth S, Li B, Rosenbaum PS, et al. Preconditioning provides complete protection against retinal ischemic injury in rats[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1998,39(5):775-785.

(收稿日期：2014-09-22)

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.10.002

210029 江苏 南京，南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院) 整形烧伤科

章宏伟(1966-)，男，江苏盐城人，主任医师,副教授,博士,硕士研究生导师.