无创通气是睡眠呼吸暂停低通气的首选和主要治疗手段

王 玮

20世纪70年代以来，睡眠呼吸暂停引起了全球医学界的重视。它主要表现为睡眠时反复出现上气道塌陷甚至闭合，根据多导睡眠监测仪的监测结果可以将睡眠呼吸暂停分为：①阻塞型睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)：睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱，但胸、腹式呼吸仍存在，临床上最常见；②中枢型睡眠呼吸暂停(central sleep apnea, CSA)：睡眠时口鼻呼吸气流和胸、腹式呼吸运动同时停止,膈肌和肋间肌也都停止活动；③混合型睡眠呼吸暂停(mixed sleep apnea, MSA)：指一次呼吸暂停过程中开始时出现CSA,继之出现OSA。当一夜的睡眠呼吸暂停>5次/min或7 h以上睡眠中出现≥30次睡眠呼吸暂停则称之为睡眠呼吸暂停综合征，需要给予治疗。另外，临床上最近还新定义了复杂型睡眠呼吸暂停(complex sleep apnea, CompSA)，它是指在持续正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)治疗OSA过程中，虽然OSA事件基本清除，但出现了CSA或陈-施呼吸。由于睡眠呼吸暂停不但降低生活质量，还可引起多种并发症如认知功能障碍、心脑血管疾病、代谢功能失调等[1-3]。近年来的研究表明，OSA与难治性哮喘、难治性高血压、胰岛素依赖密切相关。未经治疗的重度睡眠呼吸暂停患者致死率可高达11%～13%，而且Winsconsin睡眠研究室经过8年的随访，发现被调查者的睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)从2.6/h升高到5.1/h，肥胖和习惯性打鼾者AHI升高更明显，疾病的这一进展性使睡眠呼吸暂停的合理治疗显得尤为重要[4-6]。

2011年我国发表了《阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(修订版)》，分别从概念、临床评估、病情分级和治疗角度对2002年指南进行了更新。指出OSA的治疗应基于患者的症状、病情严重程度、患者对风险的认知程度和相关并发症情况进行选择[7]。目前常用的治疗方法主要包括CPAP通气、手术(包括悬雍垂腭咽成形术、激光辅助悬雍垂软腭成形术等)、口腔矫治器、减肥等。各种治疗方法的适应证还没有完全统一，而且疗效的研究数据有限，缺乏系统的比较，因此给临床上OSA的治疗带来了许多困惑。2013年美国内科医师学会(American College of Physicians, ACP)汇集并总结了1966年至2012年期间MEDLINE发表的所有相关英文文献，发布了OSA治疗指南[8]。现结合上述相关指南就不同类型睡眠呼吸暂停的治疗综述如下。

一、OSA治疗

OSA患者如存在甲状腺功能减退、肢端肥大症等应积极治疗原发病，还应戒烟、戒酒、避免服用镇静安眠药，养成良好的睡眠习惯，对肥胖OSA患者应鼓励减肥。中、重度OSA患者的治疗是最受临床关注的，主要包括以下治疗方法。

1. 气道正压通气治疗

气道正压通气治疗是公认的治疗OSA最有效的方法，应用于OSA患者的正压通气模式包括CPAP、双水平气道正压通气治疗(bilevel positive airway pressure, BiPAP)以及自适应伺服通气(adaptive supportventilation, ASV)，其中CPAP是目前临床最常用的治疗方法[9]。

(1)CPAP：美国睡眠医学学会及美国内科医师学会推荐CPAP作为中、重度OSAS患者的一线治疗方法[10]。CPAP通气即用面罩将持续的正压气流送入气道，使气道在整个呼吸周期因处于正压状态而不出现塌陷，从而治疗OSA。大量数据表明，CPAP治疗可以明显改善OSA患者Epworth嗜睡量表(Epworth sleep scale, ESS)评分，降低AHI和觉醒指数，提高夜间最低血氧饱和度，因此推荐其作为OSA的初始治疗。

(2)BiPAP： BiPAP是在CPAP机的基础上发展起来的一种小型、可携型、使用简便的人工呼吸机。除CPAP外有S(同步辅助呼吸)、S/T(呼吸同步+时间切换)、T(时间切换)3种工作模式。BiPAP的优点是可以感受患者开始呼吸时的压力，并将此时的压力立即转变为一种患者容易呼吸的状态，初步实现同步。当患者有自主呼吸触发时，即触发呼吸机提供正压；在设置的吸气时间内，如果患者无吸气触发，呼吸机即按照初始设置的参数为患者提供压力。BiPAP的弊端是患者的呼吸频率必须适应机器而不是机器适应患者的呼吸频率和呼吸深度，因此有些患者不能耐受。

(3)ASV：ASV是一种新型的气道正压通气模式，可以持续对气流进行监测，进而调节压力以保证上气道开放。压力设置的目标主要是保持上气道开放以防止其塌陷。现有的临床研究发现ASV可用于心衰、持续陈-施呼吸以及OSA患者[11]。

2. 口腔矫治器(mandibular advancement devices, MADs)治疗： MADs是通过前移下颌间接扩大上气道，从而达到治疗效果。相关研究表明，OSA患者应用MADs可以降低AHI、减低嗜睡程度，但随访1～10个月的结果发现，CPAP在降低AHI、减少觉醒指数、增加最低血氧方面明显优于MADs[12-14]。2013年美国内科医师学会提出，对于喜欢MADs或应用CPAP有副作用的OSA患者，MADs可作为CPAP的替代治疗(低级别证据)。

3. 药物：药物治疗OSA目前仍是空白。一些学者曾尝试应用米氮平、赛洛唑啉、氟替卡松、帕罗西汀、泮托拉唑、激素联合 CPAP、乙酰唑胺和普罗替林治疗OSA，但结果显示这些药物疗效均不佳。所以2013版美国OSA治疗指南提出，目前情况下药物不应该作为OSAS的治疗方法。

4. 手术：手术治疗OSA曾经非常流行，常用的术式包括悬雍垂腭咽成形术(uvulo palato pharyng plasty, UPPP)、激光辅助悬雍垂软腭成形术、射频消融术以及咽成形术、扁桃体切除术、腺样体切除术、鼻中隔成形术、下鼻甲射频消融或鼻部手术联合术式等。但目前的研究结果发现，手术治疗优于CPAP治疗的证据不足，且其风险高、并常有严重不良反应，权衡之后认为手术治疗不足以表明治疗可获益，因此不应该作为OSA的初始治疗。

二、CSA治疗

CSA的发生与呼吸中枢的不稳定密切相关，气道正压通气是CSA的主要治疗手段。目前，关于CSA的治疗主要有两种选择：①CPAP：持续应用CPAP，观察CSA是否会消失，一般来说，90%的患者治疗3个月CSA会消失。Chowdhuri等[15]研究发现CPAP以及CPAP与氧疗相结合可以有效地消除陈-施呼吸患者夜间呼吸暂停症状；②改变正压通气模式为BiPAP或者ASV：Javaheri和Farney等[16-17]均发现ASV可用于阿片类引起的CSA， Reddy等[17]对127例至少应用阿片类药物6个月以上的CSA患者进行研究发现，BiPAP可以有效消除CSA症状。

三、CompSA治疗

OSA患者在应用无创正压通气治疗以后出现CSA被称为CompSA[18-20]。目前对CompSA的治疗方法仍有争议，问题主要表现在：①调整治疗方案是以个体化治疗为主还是寻求一个统一的治疗方法；②能否找到新的气道正压通气模式。虽然我们已经了解一些CompSA的发病机制，但目前还没有公认的基于CompSA特异性表型的治疗方案，大部分CompSA的治疗还是基于医生个人的经验。

1. 一般治疗： 所有CompSA患者都要强调一般治疗，如戒烟、戒酒、养成良好的生活习惯等，肥胖患者应减肥。CompSA常常合并心脏衰竭，应注意心脏衰竭的防治。阿片类药物可引起剂量依赖性的中枢性呼吸暂停，因此停用阿片类药物可能会减轻症状。

2．无创正压通气治疗： 对于CompSA的治疗应强调早发现、早诊断。由于所有CompSA患者都有OSA的表现，因此所有治疗CompSA的方案首先都得考虑到治疗OSA，其经验性治疗包括CPAP、BiPAP、单独吸氧以及CPAP联合氧疗。鉴于CPAP、BiPAP治疗CompSA的局限性，有学者提出新的治疗模式——ASV。在出现严重呼吸暂停时，患者没有自主触发，ASV可以转换到带有备用呼吸频率的同步模式；当呼吸稳定时，ASV可以自动逐步减少压力支持，使其稳定在一个舒适的最小值，防止潮气量过高、过度通气和低碳酸血症，为患者提供与正常人呼吸力学类似的压力波形。Dellweg等[21]研究发现ASV及BiPAP均可以改善CompSA患者的CSA症状，但是仅ASV具有持续的治疗效果。近年来，ASV成为治疗CompSA的热点话题，但尚缺乏大量、长期的循证医学证据，而且价格昂贵，限制了其在临床的使用。

总之，睡眠呼吸暂停的治疗是一个综合治疗过程，无创正压通气是治疗睡眠呼吸暂停的首选和主要方法。由于这一治疗需要长期进行，因此患者的依从性在治疗中至关重要。有文献显示，5%～50%被推荐使用CPAP治疗的OSA患者拒绝使用CPAP，12%～25%的患者存在依从性问题[22-23]。因此，需要通过教育(如增加门诊随访次数、宣传手册、宣教、电话随访)、认知行为疗法、改进机器、增加舒适度等角度鼓励患者应用无创气道正压通气。从不同的指南可以看出，睡眠呼吸暂停的无创通气治疗仍然缺少循证医学方面的依据，尤其是长期的治疗、随访结果。因此，我们还需要积极开展多中心大样本研究，并加强国际间的协作研究。

参 考 文 献

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