内脏脂肪与动脉粥样硬化

李康 霍勇

目前我国动脉粥样硬化性心脑血管疾病的发病率和致残率、致死率逐年升高，迫切需要加强一级预防，以达到早期诊断和上游干预的目标。肥胖/代谢综合征与动脉粥样硬化的关系密切，尤其是内脏脂肪与动脉粥样硬化的相关性，已引起医学界的广泛关注。

人体的脂肪组织一般占体重的21%，在肥胖/超重者、年长者和女性中的含量更高［1］。脂肪组织按照分布部位分为皮下脂肪与内脏脂肪，按照性质分为白色脂肪和褐色脂肪，近年来还有人提出浅褐色脂肪。脂肪组织中的白色脂肪比例最高，主要位于皮下(皮下脂肪)，维持人体的冷热平衡;以及包绕在内脏器官周围(内脏脂肪)，作为器官保护垫。褐色脂肪只占脂肪组织的一小部分，主要存在于婴儿和消瘦者体内，功能是遇冷产热。而浅褐色脂肪在遇到刺激(寒冷、应激或抗肿瘤药物治疗)时也可产热，但主要是储备能量。白色脂肪具有代谢活性，其主要代谢功能是在餐后储存游离脂肪酸，在空腹状态下再次释放以提供能量来源，尤其在两餐之间维持心脏、骨骼和肌肉的正常功能起重要作用。

脂肪细胞可以发生数目增多和体积肥大，脂质堆积导致体重增加和肥胖。肥胖可能产生诸多不利情况，如高血压、胰岛素抵抗、血脂异常、糖尿病和亚临床炎症，所有这些都是导致动脉粥样硬化的因素。肥胖引起内脏脂肪增加远超过皮下脂肪的增加。肥胖症/超重、代谢综合征及冠心病患者的内脏脂肪量显著高于健康人群。内脏脂肪分泌大量炎性物质和游离脂肪酸，如瘦素、脂联素、抵抗素、白介素-6、内脂素、肿瘤坏死因子等，在动脉粥样硬化及其相关疾病(胰岛素抵抗、代谢综合征、糖尿病等)的进程中起重要作用。

而所谓“健康的肥胖类型”指的是皮下脂肪增加，而非内脏脂肪增加。这一类型的肥胖者心血管预后相对良好［2］。因此，脂肪堆积本身并不是唯一致病因素，肥胖与心血管风险并非直接相关。近年研究发现，内脏脂肪与动脉粥样硬化和心血管风险直接相关。

内脏脂肪按照分布部位分为胸腔内脂肪、腹腔内脂肪、盆腔内脂肪。一般把腹腔内脂肪和盆腔内脂肪统称为腹盆腔脂肪或腹部脂肪。腹部脂肪又可分为腹膜脂肪和腹膜外脂肪。胸腔内脂肪分为心外膜脂肪、心包外脂肪和一小部分主动脉周边脂肪。腹腔和心外膜是最常见的内脏脂肪蓄积部位，这两个部位的内脏脂肪在胚胎时期起源一致。

通常意义上的“内脏脂肪”是指腹部脂肪，已有多项研究探讨腹部脂肪与动脉粥样硬化的相关性。早期研究已发现，非肥胖的冠心病患者腹部脂肪量高于同龄、体重指数匹配的对照人群［3］。在Framingham 研究中发现，使用腹部CT扫描测量腹部脂肪体积，在校正了年龄、性别、体重指数和腰围之后，腹部脂肪体积与心血管疾病发病率相关，但在多变量分析时这一因素减弱［4］。在另一项队列研究中发现，男性的腹部脂肪与颈动脉粥样硬化具有良好相关性，而女性未得到相应结果［5］。在一项小样本研究中发现，一组明确诊断了冠心病的患者，冠状动脉多支病变者的内脏脂肪体积高于单支病变者［6］。这些研究都提示，内脏脂肪可作为动脉粥样硬化的替代指标。韩国和日本的相关研究都已经证实，在校正了其他危险因素后，内脏脂肪与冠状动脉钙化相关［7-8］。近期一项在美国黑人中的研究也得出了相似的结论［9］。而在高加索人群中，这一相关性在女性中更为显著［10］。最近有报道称，内脏脂肪还与冠心病患者的冠状动脉非钙化性斑块相关［11］。这一系列研究结果表明，内脏脂肪与远期心血管事件相关。Framingham 研究长期随访的数据表明，内脏脂肪是心血管事件的独立预测因子［12］。

众所周知，心外膜脂肪与动脉粥样硬化相关，近年研究还发现，心外膜脂肪与心血管事件同样相关。心外膜脂肪是指心肌层之外与心包膜之间的脂肪组织，而心包膜之外的脂肪组织称为心包外脂肪。这两者之间的区别很大，胚胎起源和代谢作用都不相同。多数研究发现，心外膜脂肪和心包外脂肪均与动脉粥样硬化及冠心病的发生、病变程度相关;但少数研究指出，仅在低体重指数的人群中存在这一关联性，或在男性中有关联性而女性则不然，或得出阴性结论［13-15］。研究发现，心外膜脂肪体积越大则冠状动脉的非钙化斑块或混合性斑块(富含脂质)发生率越高［16］。这一结论通过冠状动脉内超声、光学相干断层成像和在急性冠状动脉综合征患者中得到了证实［17-19］。进一步证据是，心外膜脂肪增加的人群行运动试验诱发出心肌缺血的比例显著增高［20］。在有胸痛症状但是冠状动脉造影正常的女性患者、伴或不伴冠状动脉病变的稳定型心绞痛患者中研究发现，心外膜脂肪的增加与冠状动脉血流的减少具有相关性，而心包外脂肪则不具有相关性［21-22］。

腹部脂肪可通过腹部超声、腹部CT 扫描、核磁共振显像等进行测量，心外膜脂肪可通过经胸超声心动图、胸部CT扫描、核磁共振显像等进行测量。上述检查方法存在可重复性有限、射线辐射、检查费用昂贵等缺点。欧姆龙公司近年开发了采用DUALSCAN 电阻抗法测量内脏脂肪的检测仪。已有研究证实DUALSCAN 与CT 扫描测得的内脏脂肪体积具有良好的相关性［23］。该方法简捷、无创、可重复，可能作为影像学检查的替代方法。

内脏脂肪可作为动脉粥样硬化及相关疾病的评价指标，而新型无创测量内脏脂肪的方法可能使得这一指标的测量更加简便易行。

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