经桡动脉应用Szabo 技术治疗冠状动脉开口病变临床分析

徐荣 郭金成 甘舜进 张正海 高国旺

冠状动脉开口病变介入治疗的支架精确定位一直是个难点。2005 年Szabo 等［1］提出的应用两根导丝，其中一根穿支架囊置入支架，另一根穿支架末端网眼以锚定支架，达到支架的精确定位技术，称为Szabo 技术。该技术解决了冠状动脉开口病变在心脏介入治疗过程中，因心脏收缩与舒张时未能精确定位的问题，在临床上已有较多应用。首都医科大学潞河教学医院心内科应用Szabo 技术治疗冠状动脉开口病变，取得较好的效果，现报告如下。

对象与方法

1. 研究对象:选取2012 年9 月至2014 年5 月在首都医科大学潞河教学医院行冠状动脉造影检查，病变部位符合开口病变，即病变位于血管根部3 mm以内的患者18 例，包括主动脉开口病变，非主动脉开口病变和分支开口病变。男14 例，女4 例，平均年龄(57 ±9)岁。其中，稳定型心绞痛4 例，不稳定型心绞痛8 例，非ST 段抬高心肌梗死6 例;合并高血压13 例，合并糖尿病7 例，合并高脂血症5 例，吸烟史6 例。

2. 术前用药:所有患者术前均口服负荷剂量阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。术中推注肝素钠100 U/kg 进行肝素化，拟应用替罗非班的患者，按50 ～70 U/kg 给予，维持术中活化凝血时间(ACT)＞300 s。

3. 介入治疗:所有患者均经右桡动脉常规行冠状动脉造影检查，造影结果由两位经验丰富的冠心病介入治疗专科医师目测，并辅以计算机应用定量分析法(QCA)测定狭窄程度，应用Szabo 技术行支架置入术。应用6 F 指引导管，经指引导管第一根导丝入开口病变血管远端，第二根导丝出指引导管到达正常血管远端作为锚定导丝，如右冠状动脉开口病变，导丝置入主动脉窦内。行Szabo 技术时先处理待置入支架，将大部分支架保留在支架保护鞘内，仅露出支架末端一圈网眼，压力泵加压3 ～4 atm(1 atm =101.325 kPa)，见支架尾部最后一圈钢丝膨起，压力降至0。预置病变血管内的导丝尾部穿支架囊中心腔，锚定导丝尾部穿膨起的支架网眼，用手捏紧支架，使之固定在球囊上。固定两根导丝尾部，导丝推送支架入开口病变血管，锚定导丝的作用使支架能精确定位于病变开口部位，6 atm 压力释放支架，减至2 ～4 atm 后撤出锚定导丝，目标压力充分扩张支架，并应用高压球囊行支架后扩张。

4. 术后用药和随访:所有患者术后皮下注射低分子肝素100 U/kg，每12 h 一次，维持5 ～7 d。口服氯吡格雷75 mg/次，1 次/d，共服用至少12 个月;长期口服阿司匹林100 mg/次，每日一次。根据临床情况给予调脂药物、β 阻滞剂等。术后1 个月、3 个月、6 个月及12 个月门诊及电话随访，记录患者不良心血管事件(包括死亡、心肌梗死和靶血管再次血运重建)发生情况。

结 果

1. 患者冠状动脉造影情况:18 例患者中，右冠状动脉开口病变2 例，左前降支开口病变10 例，左回旋支开口病变2 例，第一对角支开口病变2 例，钝缘支开口病变1 例，后降支开口病变1 例。

2. 手术情况分析:手术径路均为右侧桡动脉。指引导管均采用6 F，15 例左冠状动脉病变均采用EBU 指引导管，3 例右冠状动脉病变采用JR4 指引导管。18 例患者中，17 例成功定位并置入支架，手术成功率94.4%，1 例患者第一对角支开口病变因导丝缠绕，支架未能到位，重新调整导丝仍推送困难，后在主支内放置2.5 mm 球囊低压扩张，抑制对角支支架的移动后成功置入支架。所有患者均置入西罗莫司药物洗脱支架。

3. 随访情况:术后1 个月、3 个月、6 个月及12 个月门诊及电话随访，18 例患者均未发生不良心血管事件(包括死亡、心肌梗死和靶血管再次血运重建)。

讨 论

冠状动脉开口部病变由于血管壁较厚、含有较多纤维，易于弹性回缩，加上病变钙化，心脏收缩等，使介入治疗的支架精确定位困难。若不能精确定位，使支架全部覆盖病变，则可能需置入第二枚支架，否则易导致较高的再狭窄率。因此，介入处理开口部位病变，要求非常准确地定位支架。如何精确定位并释放支架，就成为治疗开口病变的重点和难点。Szabo 等［1］提出采用双导丝锚定来精确定位释放开口病变支架，给冠状动脉开口病变介入治疗提供了一种新的方法。多项研究均证明，该方法用于冠状动脉开口病变成功率高，安全有效［2-4］。国内应用该技术的报道不多，王斌等［5］研究证明，Szabo 技术在左前降支开口病变有较好的疗效，且成功率高，支架可以精确定位。开口Szabo 技术能减少支架的定位偏差、避免支架伸入非病变血管过多，以及不能完全覆盖病变等问题［6-7］。

本研究回顾分析18 例冠状动脉开口病变患者应用Szabo 技术行介入治疗的结果，其中17 例成功精确定位并置入药物洗脱支架，手术成功率94.4%，1 例因导丝缠绕支架未能到位，调整导丝仍推送有阻力，改用其他方法介入治疗成功，均未发生支架脱载等并发症。总结经验，成功行Szabo 技术需注意以下几点:(1)左冠状动脉需选用支撑力好的指引导管，在主动支撑下支架容易到位，本研究选用的均为EBU。(2)锚定导丝不能使用亲水涂层或缠绕结构导丝，以免撤出困难。(3)为防止支架脱载，只撑起支架最后一圈钢梁，并用手直接固定支架。(4)支架到位时先用低压力释放支架后，撤出锚定导丝，再用目标压力充分扩张支架。(5)该技术只应用于支架运动幅度大，难以精确定位的患者，因为该技术需要锚定导丝穿过支架最后1 个网眼钢梁，使支架受到显著的不对称损害，同时支架在体外预处理容易造成污染，并导致支架内膜的异常增生。此外，复杂的操作可能会导致支架脱载的风险加大。

总之，Szabo 技术针对冠状动脉开口病变的介入治疗，很好地解决了开口部位支架置入时，因心脏跳动所带来的支架前后移位较大，难以精确定位的问题，但手术需要较高的操作技巧，推广需要积累经验。采用该技术处理冠状动脉开口病变，需要严格把握适应证，避免可能增加的支架脱载风险。本研究样本量少，因条件有限，术后未进行血管内超声或光学相干断层成像等影像学评价，研究结论尚待大样本研究进一步证实。

［1］Szabo S，Abramowits B， Vaitkuts PT. New technique for aortoostial stent placement (Abstr). Am J Cardiol，2005，96:212H.

［2］Applegate RJ，Davis JM，Leonard JC. Treatment of ostial lesions using the Szabo technique:a case series. Cathet Cardiovasc Intervent，2008，72:823-828.

［3］Wong P.Two years experience of a simple technique of precise ostial coronary stenting. Cathet Cardiovasc Intervent，2008，72:331-334.

［4］Mohandes M，Krsticevic L，Guarinos J，et al. Success rate of Szabo technique in ostial coronary PCI:techniques，angiographic and IVUS findings. Iranian Cardiovasc Res J，2009，3:146-152.

［5］王斌，韩雅玲，荆全民，等. 运用Szabo 技术治疗前降支口部病变. 中国介入心脏病学杂志，2011，19:245-248.

［6］杨胜利，刘惠亮，Aaron Wong，等. Szabo 技术在口部病变经皮冠状动脉介入治疗中应用的安全性和可行性. 心血管康复医学杂志，2011，20:54-58.

［7］张海涛，孙津津，黄丛春，等. Szabo 技术在冠脉开口病变介入治疗中的应用. 心脏杂志，2012，24:609-612.