老视屈光手术的个体化途径

周行涛

·专家笔谈·

老视屈光手术的个体化途径

周行涛

老视手术是矫治老视的有效方法之一。随着手术技术的不断提高，临床经验不断积累，老视屈光手术的有效性及安全性得到了明显提升，但远期稳定性仍需改善。目前，激光矫正术是老视屈光手术的主要途径，屈光晶状体植入术、Inlay植入术成为激光手术的重要补充。个体化的手术术式是今后的发展方向。(中国眼耳鼻喉科杂志，2014，14：157-159)

老视； 角膜外科手术; 激光

老视手术日益成为眼科领域的重要议题之一，因为我国已步入老龄化社会。第6次全国人口普查结果显示，60岁及以上的老年人口已达1.78亿，占总人口的13.26%。与此同时，老年人口的健康状况也越来越受到重视。作为常见的影响老年人视觉质量的病因，老视的矫正已成为世界范围所关注的热点。从传统经巩膜老视矫正术、激光角膜热成形术(LTK术)、传导性角膜成形术(CK术)到现代激光矫正(PRK、LASIK、LASEK)再到眼内晶状体(单焦点、多焦点、可调节)植入，手术技术日新月异。而近几年，以角膜层间植入物(inlay)植入、飞秒激光基质多层环形扫描(IntraCor术)、准分子激光Presby LASIK术为代表的一批术式应用于临床，老视矫正呈现多样化的趋势。与此同时，患者对手术效果的期望已从过去单纯追求视力转为术后视觉质量的要求。合理选择个体化设计的手术方式，提高术后患者满意度已成为摆在屈光手术医师面前的重要课题。

1 激光老视手术

目前，激光角膜手术已成为老视矫正的主要术式，主要根据单眼视或多焦点设计的原理完成。前者是通过主导眼完全矫正用于视远，非主导眼保留轻度近视用于视近，从而实现双眼单视；后者则是在传统LASIK角膜切削过程中加入老视切削程序(即PresbyLASIK)，将角膜塑形成多焦点形态，进而增加眼的球差。2种术式均能有效矫正屈光不正，明显提高近视力[1]。单眼视法临床应用较多见，但并非所有患者术后都能建立有效的单眼视，精密作业者、对立体视或夜间视觉质量要求高者以及术前评估不适应单眼视的特殊人群不建议采用该方法。而PresbyLASIK术的切削光区偏大(直径最大可达10 mm)，切削时间长，术中角膜干燥可影响切削的精度。主要的术中并发症包括角膜瓣并发症以及激光切削并发症，术后并发症主要有角膜雾状混浊(haze)、弥漫性板层角膜炎(diffuse lamellar keratitis, DLK)、干眼等常见激光手术并发症。

飞秒激光是一种依靠光爆破原理实现切开效应的红外线激光，代表了激光角膜屈光手术的最新进展。除了常规飞秒激光辅助制作角膜瓣外，飞秒激光可采用特制的老视矫正模式即IntraCor技术，其手术原理是以飞秒激光在角膜基质中扫描出一系列同轴环进而提高其弹性，在眼内压的作用下角膜向前膨隆、曲率增加[2]。术后中央角膜曲率变陡用以视近，中央区外围角膜呈逐步改变，扩大景深用以中距离用眼，而最大同轴环以外区域较平坦用以视远。整个手术过程均在角膜基质中进行，有利于维持角膜的自然形态，并且手术前后角膜厚度并未发生明显改变，生物力学稳定性好。多个临床研究表明，IntraCor技术能减低屈光度数，并提高近视力，术后患者满意度较高,但远期稳定性仍需提高[3-5]。

2 晶状体老视手术

随着近期屈光晶状体(ICL/TICL)植入手术的飞速发展，晶状体手术正成为激光老视矫正的有力补充。晶状体植入术主要适用于老视合并白内障或高度屈光不正的患者，具有术后视力恢复快、屈光稳定性高等优点。因属于眼内手术，该术式存在术源性角膜散光和术后感染等潜在风险，远期晶状体囊膜浑浊也可影响手术效果[6-7]。常规单焦点人工晶状体植入主要应用单眼视原理矫正老视，立体视不理想是其制约因素之一。

特殊的老视矫正晶状体包括多焦点和可调节2种类型。多焦点晶状体是应用折射和(或)衍射的原理，使经过多焦点人工晶状体的光线产生多个焦平面，从而远近物体所发出的光线均能聚焦于视网膜。该术式使患者在获得一定远视力的同时拥有一定的近视力，对患者双眼立体视影响较小。折射型晶状体光能随瞳孔大小变化而改变，易导致夜间眩光；衍射型晶状体光线能量分布平均，不受瞳孔大小的影响，但高阶衍射会丢失部分光能，对比敏感度下降，夜间视力受影响[8-9]。可调节晶状体植入是依赖于睫状肌收缩后囊袋张力改变，引起晶状体焦点的移动，从而产生假晶状体调节的效果[10]。可调节晶状体更接近眼的生理状态，术后患者的视觉质量及夜间视力优于普通晶状体[11-12],但调节幅度仍在一定的范围内[13]。

以飞秒激光透明晶状体修饰及注入式人工晶状体植入为代表的新型晶状体老视矫正术式也在进一步摸索中。前者是应用飞秒激光致光解作用，在晶状体内按预设深度及形状进行微型切开，形成可滑动平面，从而起到软化晶状体、恢复部分看近调节力的作用。有研究[14-15]发现，飞秒激光扫描能使猪眼及人眼晶状体的变形能力提高26%和16%。飞秒激光的热效应低，不会引起大量气泡残留及白内障，具有较高的安全性。而注入式人工晶状体植入是在去除晶状体核及皮质后，将液态硅或硅酮复合物注入囊袋后并形成凝胶。依靠睫状肌收缩引起的晶状体囊膜形状变化，导致凝胶形态的改变，进而实现眼的调节是该手术的机制所在。上述2种晶状体术式所产生的晶状体变形能力持续多久及远期安全性均有待于进一步的研究。

3 角膜层间植入物植入术

角膜层间植入物植入术是一种“加法”手术，通过在角膜基质层间植入一枚中央带小孔(直径1.6 mm)的深色环形透镜(直径 3.8 mm，厚度约10 μm)矫正老视，组织相容性好。其采用了针孔镜的原理，能降低球差，增加景深,减小视网膜上的弥散光圈，改善患者的远近视力[16-17]。角膜透镜的植入最初是采用机械刀制作角膜瓣后放入透镜后复瓣并缝合，之后发展为免缝合的植入术，但存在角膜上皮下浅层浑浊(haze)形成、不规则散光、最佳矫正视力下降以及屈光稳定性差等缺点[18]。少数病例因瘢痕生成、透镜周围沉积物或透镜位置偏移而最终取出透镜[19]。飞秒激光可完成高精确度的切开，其制作基质袋辅助角膜层间植入物植入能减轻角膜组织的损伤，并减少术后透镜的移位及散光的发生[20]，对比敏感度下降是其局限性之一。

4 其他术式

角膜热成形术包括传导性角膜热成形术(CK术)、激光角膜热成形术(LTK术)和半导体二极管激光角膜热成形术(DTK术)，其中CK术是直接将高频低能的电流传导至角膜基质中产热，安全性优于其他两种。CK术的原理是应用对中周部角膜基质的热效应，使胶原纤维收缩导致角膜中央曲率增加，从而矫正老视[21]。CK术具有不损害角膜光学区、恢复快、安全性高等优点，但治疗范围有限、术源性散光的发生以及远期回退显著，极大限制了其临床应用[22-23]，近来临床报告趋少。而基于Schachar调节假说的巩膜老视矫正术包括老视手术逆转法(SRP)、前睫状巩膜切开术(ACS)和激光老视逆转术(LAPR)，通过扩张睫状区巩膜，恢复睫状肌的部分调节力进而矫正老视。巩膜老视手术避免了角膜手术的相关并发症，但预测性不高、调节幅度改善有限及近视力维持时间短，临床应用也受限[24-25]。

综上所述，激光矫正术依旧是老视屈光手术的主要术式，屈光晶状体手术、角膜层间植入物植入术成为激光手术的有力补充。此外，联合手术也已进入早期探索阶段，比如晶状体联合激光手术、激光手术联合角膜层间植入物植入等[26-27]。展望未来，以全飞秒激光手术为代表的激光新术式的应用更为老视手术的发展带来新的契机。选择个体化的手术术式是今后的发展方向。

[ 1 ] Jain S, Ou R, Azar DT.Monovision outcomes in presbyopic individuals after refractive surgery[J]. Ophthalmology, 2001,108(8):1430-1433.

[ 2 ] Ruiz LA, Cepeda LM, Fuentes VC. Intrastromal correction of presbyopia using a femtosecond laser system[J]. J Refract Surg,2009,25:847-854.

[ 3 ] Holzer MP, Mannsfeld A, Ehmer A, et al. Early outcomes of INTRACOR femtosecond laser treatment for presbyopia[J]. J Refract Surg,2009,25(10):855-861.

[ 4 ] Khoramnia R, Holzer MP, Fitting A, et al. Functional results after bilateral intrastromal femtosecond laser correction of presbyopia[J]. Ophthalmologe, 2013, 110(12):1163-1170.

[ 5 ] Holzer MP, Knorz MC, Tomalla M, et al. Intrastromal femtosecond laser presbyopia correction: 1-year results of a multicenter study[J]. J Refract Surg,2012,28(3):182-188.

[ 6 ] Buznego C, Trattler WB. Presbyopia-correcting intraocular lenses[J]. Curr Opin Ophthalmol,2009,20(1):13-18.

[ 7 ] Lichtinger A, Rootman DS. Intraocular lenses for presbyopia correction: past, present, and future[J]. Curr Opin Ophthalmol, 2012,23(1):40-46.

[ 8 ] Rocha KM, Chalita MR, Souza CE, et al. Postoperative wavefront analysis and contrast sensitivity of a multifocal apodized diffractive IOL (ReSTOR) and three monofocal IOLs[J]. J Refract Surg,2005,21(6):S808-812.

[ 9 ] Alfonso JF, Fernández-Vega L, Baamonde MB, et al. Prospective visual evaluation of apodized diffractive intraocular lenses[J]. J Cataract Refract Surg, 2007,33(7):1235-1243.

[10] Findl O, Kiss B, Petternel V, et al. Intraocular lens movement caused by ciliary muscle contraction[J]. J Cataract Refract Surg,2003,29(4):669-676.

[11] Pepose JS, Qazi MA, Davies J, et al. Visual performance of patients with bilateral vs. combination Crystalens, ReZomm, and ReSTOR Intraocular Lens implants[J]. Am J Ophthalmol,2007,144(3):347-357.

[12] Cumming JS, Colvard DM, Dell SJ, et al. Clinical evaluation of the Crystalens AT-45 accommodating intraocular lens: results of the U.S. Food and Drug Administration clinical trial[J]. J Cataract Refract Surg,2006,32(5):812-825.

[13] Kriechbaum K, Findl O, Koeppl C, et al. Stimulus-driven versus pilocarpine-induced biometric changes in pseudophakic eyes[J]. Ophthalmology,2005,112(3):453-459.

[14] Ripken T, Oberheide U, Fromm M, et al. Fs-laser induced elasticity changes to improve presbyopic lens accommodation[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2008, 246(6):897-906.

[15] Schumacher S, Oberheide U, Fromm M, et al. Femtosecond laser induced flexibility change of human donor lenses[J]. Vision Res,2009,49(14):1853-1859.

[16] Dexl AK, Seyeddain O, Riha W, et al. One-year visual outcomes and patient satisfaction after surgical correction of presbyopia with an intracorneal inlay of a new design[J]. J Cataract Refract Surg, 2012,38(2):262-269.

[17] Bouzoukis DI, Kymionis GD, Panagopoulou SI, et al. Visual outcomes and safety of a small diameter intrastromal refractive inlay for the corneal compensation of presbyopia[J]. J Refract Surg, 2012,28(3):168-173.

[18] Mulet ME, Alio JL, Knorz MC. Hydrogel intracorneal inlays for the correction of hyperopia: outcomes and complications after 5 years of follow-up[J]. Ophthalmology,2009, 116(8):1455-1460.

[19] Yilmaz OF, Alagöz N, Pekel G,et al. Intracorneal inlay to correct presbyopia:Long-term results[J]. J Cataract Refract Surg, 2011,37(7):1275-1281.

[20] Bouzoukis DI, Kymionis GD, Limnopoulou AN, et al. Femtosecond laser-assisted corneal pocket creation using a mask for inlay implantation[J]. J Refract Surg, 2011,27(11):818-820.

[21] Du TT, Fan VC, Asbell PA. Conductive keratoplasty[J]. Curr Opin Ophthalmol,2007,18(4):334-337.

[22] Ehrlich JS, Manche EE. Regression of effect over long-term follow-up of conductive keratoplasty to correct mild to moderate hyperopia[J]. J Cataract Refract Surg, 2009,35(9):1591-1596.

[23] McDonald MB, Durrie D, Asbell P,et al. Treatment of presbyopia with conductive keratoplasty: six-month results of the 1-year United States FDA clinical trial[J]. Cornea, 2004,23(7):661-668.

[24] Ito M,Asano-Kato N,Fukagawa k, et al. Ocular integrity after anterior ciliary sclerotomy and sclera ablation by the Er:YAG laser[J]. J Refract Surg,2005,21(1):77-81.

[25] Mathews S. Scleral expansion surgery does not restore accommodation in human presbyopia[J].Ophthalmology,1999,106(5):873-877.

[27] Tomita M, Kanamori T, Waring GO 4th, et al. Simultaneous corneal inlay implantation and laser in situ keratomileusis for presbyopia in patients with hyperopia, myopia, or emmetropia: six-month results[J]. J Cataract Refract Surg, 2012,38(3):495-506.

(本文编辑 诸静英)

试题4.答案：C。小角膜属于常染色体显性遗传病，表现为成年人角膜直径<1 cm，甚至更小，但其他结构正常；显性玻璃膜疣为常染色体显性遗传，其特点为后极部和视盘旁玻璃膜疣；晶状体异位属常染色体隐性遗传，表现为晶状体和瞳孔向相反的方向移位，瞳孔小。中心性晕轮状脉络膜萎缩属于常染色体显性遗传，表现为后极部局限性RPE萎缩和脉络膜毛细血管层缺失，不伴有玻璃膜疣或斑点。

Individualized path to refractive surgery for presbyopia

ZHOUXing-tao.

DepartmentofOphthalmology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity;KeyLaboratoryofHealthMinistryforMyopia,Shanghai200031,China

ZHOU Xing-tao, Email: xingtaozhou@163.com

Refractive surgery is an effective method for correction of presbyopia. With continuous progress of surgical technique and accumulation of clinical experience，the efficacy and safety of presbyopic refractive surgeries have been significantly improved. However, there is room for improving the long-term stability of these surgeries. At present, the primary path for presbyopia correction was laser corneal refractive surgery, while refractive lens implantation and corneal Inlay implantation came second. The individualized surgical treatment may be the developing direction in the future for presbyopia surgical correction. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:157-159)

Presbyopia; Corneal surgery; Laser

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 卫生部近视眼重点实验室 上海 200031

周行涛(Email：xingtaozhou@163.com)

2014-01-10)