中耳胆固醇肉芽肿的特点及手术治疗体会

王凯 俞杰 李幼珍 张建

中耳胆固醇肉芽肿的特点及手术治疗体会

王凯 俞杰 李幼珍 张建

中耳胆固醇肉芽肿（cholesterol granuloma，CG）又称为中耳CG。产生的原因可能是阻塞性病变：咽鼓管不通畅、鼓峡不通畅、鼓窦入口阻塞。检查可见鼓膜无光泽，透过鼓膜可见一深蓝色投影，有蓝鼓膜之称。听力多为传导性损失，颞骨CT可见鼓室、鼓窦、乳突内软组织影，少数有骨质破坏［1］。一般认为，对中耳CG患者应积极采取手术治疗。回顾分析2006年6月～2012年6月收治的经病理证实且随访资料完整的16例中耳CG患者的资料，探讨中耳CG的特点及手术治疗体会。

1 资料与方法

1.1 资料 中耳CG患者16例，男性9例、女性7例；均为单耳发病；发病年龄19～53岁，平均34.9岁；病程6个月～12年，平均7.4年。4例有分泌性中耳炎病史，其余均无明显诱因。16例患者均有不同程度的听力下降；耳溢液者5例，均为咖啡色样液体；耳闷塞感者18例；耳胀痛者1例。专科检查：12例患者鼓膜呈蓝色或灰蓝色，均未见穿孔；耳溢液者骨性外耳道可见咖啡色样液体。纯音听阈检查11例为传导性聋，5例为混合型聋，0.5、1.0、2.0、4.0 kHz言语频率区听阈纯音气骨导差平均值为37 dB，气导平均听阈为56 dB；鼓室压图检查：16耳均为B型曲线。术前CT检查：16例均乳突气化良好（图1），可见鼓室、鼓窦及乳突内软组织密度影；3例可见鼓窦入口明显扩大、乳突天盖及乙状窦表面骨板吸收但听小骨无明显异常（图2）。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查示CG均呈T1W1与信号T2W1高信号影（图3～4），具有诊断意义。

1.2 方法 根据患者的病变情况选择不同术式。13例患者采用完壁式乳突切除＋鼓膜置管术（5例伴听骨链重建）。方法为耳后切口，分离肌骨膜瓣，上缘平颞线，下缘近乳突尖，后缘靠近皮肤切口，瓣上下缘平行，蒂居前侧。分离外耳道鼓膜皮瓣进入鼓室，清理中鼓室病灶；探查探通咽鼓管，暴露并探查听骨链。完成乳突轮廓化，由鼓窦注水检测鼓窦与中鼓室之间有无通畅的通道。如果注水试验阳性，没有必要进一步暴露上鼓室，这类患者听骨链通常可保留。注水试验阴性者，则需要开放上鼓室，此时操作是开放上鼓室前不论听骨链完整与否都分离砧镫关节，并且严格遵循从鼓窦、乳突入路开放上鼓室的原则，听骨链中砧骨长脚中断或清除上鼓室肉芽肿后鼓窦注水试验仍为阴性者，均保留鼓膜张肌肌腱，切除砧骨、锤骨头，采用砧骨搭桥或植入部分听骨赝复物（partial ossicular replacement prosthesis，POPR）方式重建听骨链，扩大鼓窦入口。此类患者应常规开放面神经隐窝，行后鼓室切开，以建立长期有效的鼓室-鼓窦-乳突通气引流，然后经外耳道置入鼓膜通气管。耳后切口留置小塑料管，作为乳突、鼓窦腔引流用，术后2～3 d拔除。

6例患者采用保留骨桥的开放式乳突切除＋鼓室置管术（2例伴听骨链重建），其中3例为术前CT显示鼓窦入口明显扩大、乳突天盖及乙状窦表面骨板吸收、但听小骨无明显异常的初次手术患者；3例为曾行完壁式乳突切除术后复发患者。手术步骤：耳后切口，剥离耳道鼓膜皮瓣进入鼓室，探查探通咽鼓管，探查听骨链，乳突轮廓化，保留低位骨桥，鼓室诸壁保持完整。鼓窦注水试验阳性则不开放上鼓室；鼓窦注水试验阴性则从鼓窦方向开放上鼓室；听骨链中砧骨长脚中断或清除上鼓室肉芽肿后鼓窦注水试验仍为阴性者，均切除砧骨、锤骨头。采用砧骨搭桥或植入PORP方式重建听骨链，取颞肌筋膜，在两层筋膜之间加填一片自体软骨或碎骨（乳突皮质骨），形成“三明治”式结构，将其填塞鼓窦入口，使乳突腔与鼓室完全分离；做耳甲成形以扩大外耳道口，将耳后皮瓣填塞于乳突腔，将鼓膜切开置通气管。

患者术后病理结果均为CG。

2 结果

术后随访1～3年。采用完壁术式患者术后1个月耳道均干燥，平均3个月拔除通气管。采用开放术式患者因乳突气化好、术腔较大，术后干耳平均时间为4个月，平均3个月拔除通气管。6例行完壁式乳突切除＋听骨链重建术的患者中，术后1例复发；7例行完壁式乳突切除＋鼓室置管术的患者中，术后2例复发；3例行保留骨桥的开放式乳突切除＋鼓膜置管术（2例伴听骨链重建）的患者无一例复发。3例复发的主要表现是：鼓膜变蓝、重新出现听力下降和耳闷塞感，1例患者术耳出现与术前相同的咖啡色液体。其余13例患者术后恢复良好，鼓膜形态、色泽正常，均无耳溢液及耳闷塞感。3例术后复发患者接受保留骨桥的开放式乳突切除＋鼓室置管术，术后长期置留通气管，均未再次复发。术后听力评估以最后一次作为随访结果，未行听骨链重建患者术后0.5、1.0、2.0、4.0 kHz言语频率区听阈纯音气骨导差平均值均＜10 dB；气导听阈＜20 dB行听骨链重建患者中2例采用自体砧骨搭桥方式、5例采用植入PORP方式，7例病例气骨导差平均值均＜15 dB，气导听阈＜30 dB。

3 讨论

3.1 中耳CG的临床特点 中耳CG多由通气引流阻塞引起，可作为中耳含气腔成形的指示剂，指示中耳含气腔通道被阻的始端［2］。这16例中耳 CG的临床表现依次为：听力下降100%、耳闷胀感75.0%、咖啡色液体的耳漏37.5%等典型特征。耳镜下所有鼓膜均完整，呈蓝色或灰蓝色。6例咖啡色液体耳漏患者经手术证实鼓膜完整，咖啡色液体由骨性外耳道后壁皮肤内侧渗出。原因是这6例患者乳突腔均气化好，骨性外耳道与乳突腔仅有薄层骨质相隔，乳突腔CG对骨质破坏吸收，造成外耳道与乳突腔相通所致。中耳CG多为成人，单耳发病居多，听力检查以传导性聋为主；少数为混合型聋，鼓室压图检查为B型曲线。中耳CT检查对于诊断具有重要参考意义，中耳CG大多数乳突气化良好，鼓室、鼓窦及乳突内软组织密度影，没有含气空间，很少有骨质破坏，听小骨大多数完整。本组病例中有3例可见鼓窦入口明显扩大、乳突天盖及乙状窦表面骨板大面积缺损、但听小骨均无明显异常。针对这3例患者的CT特征，我们认为中耳CG具有侵袭性，主要表现为骨炎，以及骨炎造成的骨质吸收。中耳CG对于含有气房以松质骨为主的骨结构有破坏吸收性，如乳突腔、乳突天盖、乙状窦表面骨板、鼓窦入口周围骨质，对于不含有气房以密质骨为主的骨结构则不具备破坏性，如听骨链、上鼓室外侧壁等。我们认为这是中耳CG和胆脂瘤的一个区别要点。

3.2 中耳CG手术治疗体会 中耳CG病程较长，一经形成很难消退，将进一步妨碍中耳及乳突气房通气，使病变扩展，后者将形成纤维化，导致粘连性中耳炎、鼓室硬化症等不可逆的病理变化，故对中耳CG应积极采取手术治疗［3］。国内有报道认为治疗原则是乳突腔轮廓化，彻底切除病变防止复发，并在此基础上进行听力重建［4-5］。也有学者［6］提出在恢复通气和引流通畅的前提下可不必彻底清除病变。以上观点一致的是，都认为引流通畅和持续通气是治愈中耳CG的关键。我们的手术原则是：尽量清除病变，解除阻塞，重建咽鼓管-鼓室-乳突气房通道或将阻塞区向外耳道开放。若病变较轻，阻塞范围较小，如术前CT显示乳突腔气房间隔部分尚存、听骨链周围有气体存在，则行完壁术式，重建咽鼓管-鼓室-乳突气房通道；若病变较重，堵塞范围较广，如术前CT显示鼓窦入口明显扩大、乳突天盖及乙状窦表面骨板吸收、乳突腔气房消失的患者，以及曾行完壁式乳突切除术后复发患者，则行开放术式，将堵塞部位直接向外耳道开放。我们没有采用单纯置入通气管治疗CG的方式，认为置入通气管有必要，但必须建立在清除病变，解除阻塞，重建咽鼓管-鼓室-乳突气房通道或将阻塞区向外耳道开放的前提下。因为通气管只能解决中耳腔内的液体成分，对于形成的CG则没有办法。这种情况下置入的通气管永远不能拔除，因为拔除后切口在数天或数周就愈合。由于负压复起，中

耳渗出症状仍复原至术前状况［7］。中耳CG虽对听骨链主体没有破坏作用，但脆弱的砧骨长脚却会受长期的中鼓室炎症影响，导致中断。本组16例患者中有3例有砧骨长脚中断，因此术中探查听骨链是必要的。中耳CG患者鼓室往往以积液为主，鼓膜完整，鼓室黏膜形态健康，解决鼓室负压状况后，听力重建效果都较好。

完壁式乳突切除术治疗中耳CG最主要的优点是避免将气化良好的乳突腔开放，术后干耳时间短，但是对于咽鼓管的功能、中耳通气引流的要求都很高。咽鼓管在手术中需要冲洗探通；面神经隐窝开放的目的是建立一个乳突腔和咽鼓管间的通气引流通道，但是开放的面神经隐窝术后随时间推移会有一些出现膜性闭锁，不应该期待以此作为永久换气通道。长久在中耳通气引流中发挥作用的是乳突、鼓窦、上鼓室、中鼓室、咽鼓管通道，手术中应该高度重视这个通道的建立。鼓窦入口和鼓峡是容易出现阻塞的部位，鼓窦注水试验是很好的检测方法。清除病灶后，鼓窦注水试验阴性或水流通过缓慢，即使听骨链完整，也要坚决切除砧骨、锤骨头，以扩大鼓窦、上鼓室、中鼓室之间的通道。手术结束前通过置入鼓膜通气管向外界开放，达到持久通气引流的目的。13例患者采用完壁式乳突切除＋鼓膜置管术（5例伴听骨链重建），有3例复发（1例伴听骨链重建）。

保留骨桥的开放式乳突切除术式的优点是将体积最大、病变最严重的区域，即气化良好的乳突腔向外开放，大大减轻了咽鼓管和鼓膜通气管的负担。对病变广泛或曾做完壁式乳突切除术复发者，我们采取此种术式，其中听骨链处理方式同完壁式乳突切除术。此时，乳突切除并向外耳道开放的目的主要有以下2点：①彻底清除病变组织，从而没有残余的胆固醇结晶刺激机体而产生CG；②将乳突腔向外耳道开放后永久消除了由巨大乳突腔导致的负压，从而减少了术后复发［7］。采用“三明治”式结构填塞鼓窦入口的原因，是使鼓窦与上鼓室完全分离，以防止因鼓室“漏气”而降低鼓膜振动传声的效率，同时杜绝了乳突腔和鼓窦上皮化后的鳞状上皮侵入鼓室而形成胆脂瘤的可能性［8］。此外，仍须放置鼓膜通气管，以保证鼓室正常的通气及引流，而此时通气管所负荷的排液通气压力已大大减轻。6例患者采取开放式乳突切除＋鼓膜置管术（2例伴听骨链重建），术后恢复均较好。

我们认为，完壁式乳突切除术和保留骨桥的开放式乳突切除术在术后听力方面无明显差别。完壁式乳突切除术避免遗留了开放的气化良好的乳突腔，术后干耳快，但有一定复发率；保留骨桥的开放式乳突切除术治疗中耳CG是一种非常可靠的术式，可以确保一次性治愈，尤其适用于病变较重、病变范围广、施行完壁式乳突切除术仍复发的患者。

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2013-07-12）

（本文编辑 杨美琴）

浙江省宁波市医疗中心李惠利医院耳鼻喉科 宁波 315040

王凯（Email：wangkai_nb1973＠126.com）