重视耳部整形外科训练与学习

张 晨, 高景恒

述 评

重视耳部整形外科训练与学习

张 晨, 高景恒

耳部整形； 耳再造术； 耳部畸形

耳部整形手术是整形外科最具挑战性的手术之一。耳再造手术当为其中最难的手术,需在平均不到100 cm×100 cm的区域完成前后两面、大小近24个结构的塑形。此外，还涉及与对侧耳的对称，与面部、颞区、乳突的成角等关系[1]。成功的耳部再造手术可以代表整形外科的最高境界。它涉猎到了皮肤软组织的血供、皮瓣与植皮理论、软骨移植理论、皮肤软组织扩张器、上述技术的融合、软骨支架的雕刻与透过皮肤覆盖后形态的体现，等等。当把变形扭曲甚至仅为残缺肉赘的耳朵变成近乎完美的耳朵时，已无法用单纯的技术或者是艺术来形容手术的效果。此时的耳朵所代表的是艺术与技术的完美结合。但是，耳部位于面部的后外侧，处于面部与头皮的交界区，其天然位置决定了其重要性无法与面部的器官相比。由于耳部畸形可以通过长发遮挡来予以掩饰，因此，没有受到患者与医师应有的重视，导致其发展的现实与理想仍然存在很大的差距。耳部整形外科还没有发展到与其他整形外科同等发展的程度，其在国内各个区域、医院及医疗美容机构的发展极不均衡，医师对于耳部畸形的了解及现代技术的掌握差距巨大，同时对耳部畸形的治疗也缺少共识。如在北京中国医学科学院整形外科医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、西安第四军医大学西京医院都有比肩世界的耳整形外科专家；反观多数地方医院，在耳部整形外科方面具备完整知识的医师却不在多数。正因如此，导致耳部整形外科手术治疗效果良莠不均。有些手术不但没有解决患者的既有痛苦，反倒增加了患者新的畸形和心理创伤。可见，耳部整形外科仍然面临巨大的挑战。耳部整形外科在我国的发展仍然任重而道远。

1 耳部畸形多种多样，误诊误治现象较为普遍

耳部畸形有数十种，常见的耳部畸形有耳上1/2的招风耳、隐耳、杯状耳、猿耳、贝壳耳、Stahl耳、问号耳畸形，下1/2的耳垂裂、小精灵耳及耳垂缺如畸形，以及累计全耳的严重的挛缩耳、菜花耳及小耳畸形。此外，尚有外伤导致的涉及耳部各个部位的缺损畸形，以及瘢痕挛缩所带来的继发畸形[1]。由于耳部位于次重要位置，所以许多畸形的治疗没有得到充分的重视。由于多数基层整形外科医师缺少矫治耳部畸形的兴趣或者缺少耳部畸形矫治的经验，故经常出现将问号耳误诊为招风耳，以及与招风耳伴发的贝壳耳漏诊等现象。又如有些招风耳系耳甲腔过度发育所致，可是某些医师仍然一味地卷曲对耳轮处的软骨，其结果招风耳是矫正了，但耳朵看起来还是不自然。这些问题源于多数整形外科教科书上缺少对耳部畸形诊治的完整描述。任何一种畸形都有其特定的临床表现及内在的病理解剖基础。只有依靠正确的诊断，并利用现有的整形外科手段，有针对性地选择最佳方法来矫治畸形，才会收到满意的治疗效果。这就要求医师们在遇到少见或罕见的耳部畸形时，不要急于实施手术；而要多向专家请教，多看些参考书籍、多查些资料、多设计几套手术方案。不仅如此，还要对实施手术的患者进行长期随访，看看我们的手术哪些是有益的、哪些是无效的、哪些产生了并发症。只有这样，才能不断提高医师的诊断和治疗水平。

2 加强耳部整形外科医师的培养

整形外科是一个特殊的外科分科，对于任何一种畸形，它的手术方案都缺少统一的定式。这一点让年轻医师苦不堪言，却让有经验的高年资医师有了更加广阔的想象与发挥的空间。尽管这会导致年轻医师的学习成长过程明显延长，却使整个学科的发展日新月异。对于耳部畸形的治疗也是如此。即使是招风耳畸形，现有Converse法、Marstard法等，而小耳畸形的耳再造术也有Tanzer、Brent、Nagata、Firmin、扩张器法、扩张器结合植皮等方法。诸家之言，各有千秋。由于专家之间缺少共识，就容易使后来人无所适从。因此，耳部整形外科的学习过程相对于其他整形外科分支来说，也就更加艰苦和漫长。手术数量无疑是医师通向成功之路的桥梁[2]，而在多数基层整形医院，耳部畸形呈散发趋势。因此，相对眼部、鼻部甚至胸部的整形外科医师来说，想在短时间之内有所突破，尤为困难。因此，建议通过以下手段来提高我国耳部整形外科的整体水平：①建立我国自己的耳整形外科医师培训基地。从经过整形外科住院医师规范化培养的年轻人中，培养耳整形外科医师。②施行全国性的耳整形外科医师资格认证。通过考试、病历评估、面试等步骤对开展耳整形外科的医师进行认证。通过加强耳部整形外科医师的培训及耳整形外科医师资格认证，将此类患者集中到有资质的医师那里，使患者能够得到正确的诊断和治疗[3-4]。

3 在临床工作中不断探索

南加州大学的一项调查显示，在美国整形外科医师协会(ASPS)的会员中，有50%以上的医师承认学习耳再造技术需经过艰苦的学习过程[5]。Firmin认为，在耳再造手术以前，术者必须熟练掌握肋软骨的雕刻技巧。他们甚至发明了用来训练的装置“训练者(trainer)”,用于医师在家里练习耳支架的雕刻与组装。通过这种训练将耳部的结构烂熟于心，这样才能结合残耳的形态雕刻出个性化的软骨支架[6]。相信我们很多优秀的耳整形外科医师尽管没有“训练者”，但可以肯定的是，他们一定在学习之初，使用肥皂或其他的软骨类似物进行过艰苦的训练。熟练掌握支架雕刻以后，还要结合术后效果对自己的雕刻技术进行优化。无独有偶，国际上一些耳整形外科医师都对面临的问题进行过类似的改良。如对Tanzer方法II期重建颅耳沟时，都考虑到了对立起耳郭的支撑问题[6-9]。说明这些医师在遇到此类问题时没有逃避，而是通过认真的研究、探索，去寻找解决问题的方法，最终使自己的技术水平不断提高，甚至达到了世界领先水平。表明任何一个优秀的整形外科医师，都不排除有先天的优秀基因存在。但可以肯定的一点便是，他们一定在背后做出了非同一般的学习、探索和努力。

总之，耳部整形外科与其他整形外科手术一样，在强调形态的基础上也注重功能；同时要求医师要对局部解剖了如指掌，尤其要了解各种畸形的病理解剖特点，并针对这些病理解剖特点，利用整形外科的手段予以矫正。不同的是，耳的特殊构造为局部手术带来的挑战。耳部软骨薄且形态复杂。在小面积上集中多种凹凸弯曲的结构，而其表面覆盖的皮肤及少量的皮下组织，为其形态的外显提供了天然的条件。要想复制这两种解剖结构的难度，已远远超出医师的想象，这也是很多整形外科医师选择放弃耳再造这样手术的主要原因。因此，系统地学习耳部整形外科的相关知识与技术，不断地在手术室内、外环境中提高自己的技术，改进自己对手术的认识，就会在这个不起眼的领域做出令人瞩目的工作，使众多耳部畸形的患者获得正确、有效的治疗。

[1] 威尔达. 耳廓手术学[M]. 陈晓巍译. 北京: 人民卫生出版社, 2010:1-2.

[2] Sabbagh W. Early experience in microtia reconstruction: the first 100 cases[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2011,64(4):452-458.

[3] Suutarla S, Rautio J, Klockars T. The learning curve in microtia surgery[J]. Facial Plast Surg, 2009,25(3):164-168.

[4] Wilkes GH. Learning to perform ear reconstruction[J]. Facial Plast Surg, 2009,25(3):158-163.

[5] Im DD, Paskhover B, Staffenberg DA, et al. Current management of microtia: a national survey[J]. Aesthetic Plast Surg, 2013,37(2):402-408.

[6] Firmin F. State-of-the-art autogenous ear reconstruction incase of microtia[J]. Adv Otorhinolaryngol, 2010,68:25-52.

[7] Li D, Zhang R, Zhang Q, et al. Titanium mesh strut: a novel instrument for firm elevation of the reconstructed auricle[J]. Aesthetic Plast Surg, 2012,36(3):746-749.

[8] Lim SY, Mun GH, Hyon WS, et al. The elevation of the constructed auricle with a temporoparietal fascial flap wrapping a resorbable plate[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2006,59(5):505-509.

[9] Kim T, Han J, Lee Y. Onlay rib bone graft in elevation of reconstructed auricle: 17 years of experience[J]. Arch Plast Surg, 2013,40(3):209-213.

大连大学附属新华医院 整形外科(张 晨);辽宁省人民医院(高景恒)

张 晨(1963-)，男，河北抚宁人，主任医师，博士，教授，硕士研究生导师.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.08.001

2014-06-18)