子宫肉瘤可疑骨转移一例治疗报告

李颖

(北京军区北戴河疗养院，066100)

子宫肉瘤可疑骨转移一例治疗报告

李颖

(北京军区北戴河疗养院，066100)

子宫；肉瘤；骨转移

1 病例资料

患者，女，58岁，阴道不规则出血5年，阴道排液1年，于2011-12-31入院。患者平素月经规律，5～6 d/30 d，量中等，色红，无痛经，末次月经日期不详；孕2产2，足月分娩两次。查体：生命特征平稳，双侧锁骨上下淋巴结、腹股沟淋巴结未触及肿大，心肺检查未见异常，腹软，下腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。妇科检查：外阴已婚经产形，阴道畅，见少量血性液，阴道穹窿部弹性好，质软，宫颈变平，光滑，宫体增大，如孕8周大小，质中等，表面光滑、边界清楚，固定不活动，压痛，双附件区未触及明显增厚及包块，无压痛。阴道超声提示(2011-12-31)：子宫后位，大小约8.0 cm×6.7 cm×6.1 cm，轮廓规整，宫壁回声欠均匀，内膜明显增厚，约3.0 cm，回声增粗不均匀，前壁增厚为著，厚约2.5 cm，前壁内膜与宫壁边界清晰，后壁内膜与宫壁边界不清晰，后壁内膜处可见大小约0.59 cm×0.32 cm强回声，CDFI：其内可见较丰富的点状血流信号，呈低阻动脉频谱，RI：0.50。宫腔内可见宽约0.4 cm条形暗区。左附件区可见大小约1.7 cm×1.2 cm的极低回声。子宫直肠窝可见深约1.4 cm液性暗区。印象：①子宫体大，子宫内膜不均匀增厚并局限性钙化，子宫后壁内膜处血流较丰富，不除外子宫内膜癌可能。②宫腔条形暗区，考虑少量积血。③左附件区极低回声。④盆腔积液。分段诊刮标本病理诊断(2011-12-30)：宫内及宫颈管刮出物考虑恶性苗勒管混合瘤 (癌肉瘤)。化验血清糖类抗原CA-125、CA-153、CA-199均正常。2011-12-31盆腔CT回报：子宫弥漫性增大，大小约8.9 cm×8.7 cm，呈类圆形改变，边缘尚光整，密度不均匀，其内见不规则形裂隙状稍低密度影，左下方包膜下可见点状致密影，余未见异常密度，临近膀胱及直肠受压推移，双附件区未见异常密度影，左侧骶髂关节见局部骨质破坏，软组织增厚肿胀，余未见异常改变，盆腔内未见异常肿大淋巴结影。印象：①子宫弥漫性增大，密度不均，考虑肿瘤。②左骶髂关节局部骨质破坏，考虑转移。DR胸部正位片回报：胸部未见活动性病灶。初步诊断：①子宫肉瘤。②子宫肉瘤骨转移？于2012-01-02、2012-02-10分别行顺铂＋坏磷酰胺静脉化疗两次，过程顺利。于2012-03-05复查盆腔CT回报：①子宫弥漫性增大，密度不均，符合子宫肉瘤表现。②双侧骶髂关节后下缘局部骨质不光整并软组织增厚，不除外转移。复查DR胸部正位片回报：胸部未见活动性病灶。于2012-03-07在全麻下行腹式广泛子宫切除＋双附件切除＋双侧盆腔淋巴结清扫术，腹腔内未见明显腹水，注入生理盐水200 mL，留取冲洗液送病理检查，洗手探查见肝脏表面、胃表面及大网膜表面光滑，未见明显结节；子宫增大如孕7周大小，质中，色暗红，表面光滑，子宫后壁近宫颈处可见疏松粘连带与直肠前壁部分粘连，子宫后壁浆膜层可见散在小颗粒状结节，双侧附件区未见异常。术后病理诊断(病理号24931)：①子宫恶性苗勒管混合瘤，侵及子宫肌层2/3以上，淋巴结未见癌转移(0/24，其中左髂外0/3，左髂内及闭孔0/14，右髂外0/3，右髂内0/4)。②左卵巢单纯性囊肿，右卵巢及双侧输卵管未见著变。③慢性宫颈炎伴纳氏囊肿形成。腹腔冲洗液涂片：见大量红细胞，未见瘤细胞。

2 讨论

子宫肉瘤罕见，恶性程度高，是一组来源于子宫内膜间质、子宫肌层或非特异性支持间质袋恶性肿瘤，具有多种不同的组织学形态和生物学活性。与常见的子宫内膜癌相比，其生物学行为的侵袭性强，预后差。子宫肉瘤可原发于宫体或宫颈。其占子宫恶性肿瘤的2%～4%，占生殖道恶性肿瘤的1%。多见于40～60岁妇女[1]。而子宫恶性苗勒管混合瘤多为绝经后女性，平均年龄为57.3岁[2]，近年通过细胞基因学和分子生物学研究发现，恶性苗勒管混合瘤中癌和肉瘤的成分来源于单一克隆，是一种由上皮成分驱动的肿瘤。因此，在疾病分类学上癌肉瘤不再属于子宫肉瘤，其治疗也遵从子宫内膜癌的治疗指南[3]。其大体特征：①肿瘤由内膜长出，形成较宽基底的息肉状肿物突入宫腔，表面光滑或有糜烂的溃疡，质软。②切面呈淡红色，似生鱼肉样常伴有灰黄色的坏死灶和暗红色的出血区域，或充满液体的小囊腔。③肿瘤有不同程度的侵肌，可侵及深肌层。镜下特征：见癌和肉瘤两种成分，并可见过度形态。该患者术前3次盆腔CT均提示：双侧骶髂关节后下缘局部骨质不光整并软组织增厚，不除外转移。考虑子宫肉瘤易转移至肺部，故术前常规行2次DR胸部正位片均提示：胸部未见活动性病灶。综合分析该患者术前子宫肉瘤为Ⅳ期，立即手术风险较大，术前给予2个疗程顺铂+环磷酰胺静脉化疗后行腹式广泛子宫切除＋双附件切除＋双侧盆腔淋巴结清扫术，术后病理诊断：子宫恶性苗勒混合瘤，侵及子宫肌层2/3以上，淋巴结及腹腔冲洗液中均未见瘤细胞。该患者术后依据子宫内膜癌手术——病理分期(FIGO，2009)为Ⅱ期。分析该患者术前盆腔CT可疑骨转移，而胸片未见异常，术后病理诊断肿瘤未见局部播散；子宫肉瘤转移途径有直接蔓延、淋巴转移、血行转移，在淋巴转移上子宫恶性苗勒管混合瘤若未发现肺部转移灶，是否会出现跳跃式转移方式，转移到双侧骶髂关节上，值得商榷。因此该病例提示：在临床工作中，不可过分依赖辅助检查，CT检查是诊断妇科疾病的一种有价值的方法之一，但由于受诊断仪器的性能差异、操作者技术的娴熟程度、对妇科疾病的认识水平及受肠腔胀气、膀胱充盈程度等因素的影响，诊断有一定的局限性。

该患者术后又给予化疗1次后出院，目前在随访中。

[1]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：338.

[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：2101.

[3]郎景和.妇产科学新进展[M].北京：人民军医出版社，2011：101.

1005-619X(2014)01-0081-02

2013-09-13)