重症急性胰腺炎的微创治疗

王刚 李乐 孙备

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一种病情凶险、治疗棘手、并发症多、病死率较高的外科常见急腹症，其病变不仅局限于胰腺本身，往往还累及全身多处脏器，使患者经历局部组织坏死和全身炎症反应的双重打击。虽然SAP的临床治疗经历了非手术、手术及综合治疗等几个重要阶段[1]，并且取得了长足的进步，但病死率仍高达30%左右，且其治疗理念的争论始终未有定论。近年来，随着对SAP发病机制研究的不断深入，微创治疗在SAP综合治疗中所发挥的重要作用已日益受到国内外学者的关注。腹腔镜、内镜、彩超等影像学技术的不断进步为SAP微创治疗的发展提供了安全有效的保障。而临床上，根据SAP病因、病期、严重程度以及患者的个体差异亦可选择不同的微创治疗方法来提高疗效，降低患者病死率、并发症发生率及住院费用，从而改善预后。有鉴于此，本文对近年来SAP微创治疗的研究进展做一介绍。

一、内镜治疗

在我国，每年的SAP患者中以胆源性胰腺炎占有较高的比例。针对这一类患者，发病早期(72 h内)建议行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。术中可根据ERCP及其他影像学检查结果判断具体病因，并选择性实施内镜下乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy, EST)取石术、放置支架或鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)等，相关内镜操作可清除胆道内结石。尽管不能完全逆转SAP的发生，但可改善患者病情，提高其治疗的成功率。Shelat等[2]报道的834例急性胆源性胰腺炎的治疗结果发现，患者早期(72 h内)应用内镜治疗效果明显，不但缩短了病程，而且相应地减少了治疗费用，提高了SAP治愈率。ERCP在治疗过程中凭借创伤小、并发症少等优势已倍受关注，并在临床中广泛应用。但与此同时，也应注意该操作的局限性。首先，ERCP仅适用于胆源性SAP的早期治疗，且梗阻位置为低位胆道；其次，其对于胆道多发性结石患者的处理效果常不理想，易导致术后复发。此外，EST操作本身可加重胰腺炎病变程度，并可增加消化道穿孔等其他并发症的发生率。值得一提的是，并非所有患者都可耐受ERCP操作给机体带来的“打击”。近年来，经自然孔道内镜外科学(natural orifice translumenal endoscopic surgery, NOTES)发展迅速，并开始逐渐应用于SAP患者的治疗。Baron等和Seewald等[3-5]研究显示，SAP患者经胃和十二指肠壁引流，并在内镜引导下于腹膜后放置鼻胰管进行清创引流可减轻手术给患者心理、生理上带来的巨大痛苦，且拥有较高的治愈率。但仍有部分学者认为，NOTES治疗SAP的临床效果尚缺乏足够的大样本病例支持，结果说服力差。

胆源性胰腺炎约占每年胰腺炎发病人数的75%，而且内镜技术在胆源性胰腺炎治疗中拥有较明显的优势，这些都使得内镜技术成为SAP治疗中的重要组成部分。但在临床治疗中，我们也要注意到该操作的局限性，并严格按照适应证筛选合适的患者进行相关治疗。另外，由于相关操作的器械、技术以及患者接受程度等客观因素的限制，内镜技术并不能在临床得以全面、广泛的开展，且尚需要大量的随机、对照研究来确定其在SAP治疗中的安全性和有效性。

二、腹腔镜治疗

研究证实，早期手术会使部分患者内环境代谢紊乱加重，机体防御屏障破坏，从而增加并发症发生率并导致病死率升高。腹腔镜手术相对于传统的剖腹手术具有创伤小、术后恢复快等优点，其在避免早期剖腹手术相关风险的同时，也有效干预了SAP的病程进展，使患者在早期获得良好的治疗效果。随着腹腔镜技术的不断发展，其临床应用已经不仅仅局限于SAP的治疗早期，而是融入到SAP病程的各个阶段。目前，临床上应用较多的腹腔镜技术包括腹腔镜下腹腔穿刺灌洗引流术、坏死组织扩创清除术、腹腔置管引流术及胰腺囊肿、脓肿引流术等。引流腹腔渗液并清除坏死组织可以减少毒性产物的吸收是腹腔镜灌洗引流术应用的理论依据。此外，国内外大量研究数据也证实了腹腔镜在SAP治疗中的有效性[6-8]。但腹腔镜技术并不是万能的，其治疗方式存在技术及空间上的局限性，并且腹腔镜气腹的建立过程可能加重腹腔内的感染程度。另一方面，在某些特定情况下，传统剖腹手术对于患者的治疗效果可能会更加理想。Bagenko等[9]曾对不同阶段的SAP患者采用不同的治疗方法进行评估并得出结论，当胰周存在大量坏死组织时，宜采取传统的剖腹手术以预防感染性休克的发生。

三、经皮穿刺引流

经皮穿刺引流(percutaneous cathethr drainage, PCD)是指在超声或CT引导下，对SAP患者经皮穿刺置管引流并对胰腺及胰周坏死感染组织进行清除、腹腔积液冲洗引流的一种技术。研究证实，应用PCD后，超过30%胰腺感染、坏死的患者可避免手术治疗。笔者认为，PCD技术的优势在于：(1)可以缓解患者一般状态，降低手术风险；(2)可作为后期手术治疗的“指路明灯”，为手术入路的选择提供依据；(3)可降低患者的治疗创伤，并存在一定的客观治愈率。但该技术的缺点也较为明显，即对大块胰腺坏死组织无法进行有效的清除。也有学者认为，早期留置腹腔引流管可能是加重SAP继发腹腔感染的原因之一。此外，该技术需要较高的影像学辅助诊疗技巧，且操作技术要求较高，目前尚无法在各级医院广泛开展、应用。

四、多手段联合措施在SAP治疗中的应用

SAP患者的病因及病情往往较为复杂，常不能通过某种单一的治疗方式达到缓解或治愈的效果。以胆源性胰腺炎为例，胆囊结石合并胆管结石的患者在ERCP术后，若胆囊结石直径较小，胆囊内小结石存在再次脱落并诱发SAP复发的可能。针对这类情况，一般以ERCP联合腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)的综合措施来达到比较理想的治疗效果。在其他较为复杂的情况下，亦应考虑多手段联合对SAP患者进行处理，从而获得良好的治疗效果。

五、动脉持续区域灌注疗法

动脉持续区域灌注疗法(continuous regional artery infusion, CRAI)是针对SAP常用的介入治疗方法，需在X线透视引导下用Seldinger法经右股动脉进行穿刺。操作过程中，先实施胰腺血管造影，从而确定胰腺坏死的部位及范围，明确坏死部位后，连接动脉通道行灌注治疗。肠系膜上动脉一般作为灌注治疗的首选动脉。CRAI的优点包括：(1)胰腺血管的区域性灌注明显改善了胰腺微循环障碍程度；(2)将抗生素或生长抑素等药物直接灌注到胰腺病变区域，在增加局部灌注、改善胰腺血供的同时也升高该区域的血药浓度，使作用更加直接，效果更加理想。Navalho等[10]研究证实，肠道细菌易位导致的二重感染是SAP的主要致死原因，而经肠系膜上动脉持续灌注抗生素等药物则可预防小肠黏膜损伤、菌群易位，从而有效改善患者预后。CRAI作为一种有创伤性操作，其缺点在于：(1)术后需长时间留置导管并制动创伤侧肢体，且易形成下肢深静脉血栓并继发栓塞等并发症，患者痛苦较大；(2)穿刺部位易形成局部血肿；(3)易出现医源性的全身感染；(4)局部高浓度给药更易产生耐药现象的发生。

六、结论

时至今日，微创不仅仅作为一种临床技术，更作为一种治疗的理念与方向贯穿于SAP治疗的各个阶段。近年来，医疗技术不断发展，但SAP的治愈率却始终未见显著提高。笔者认为，传统的手术治疗对于部分患者不但不能起到有效的治疗作用，反而会因较大的创伤导致患者病情加重乃至死亡。微创技术的不断发展则被认为是改变这一现状的有效方式，而“外科微创化”正在促进微创外科的全面发展。可以预见，随着对SAP发病机制不断的深入研究，其微创治疗将会步入到一个崭新的时代。但另一方面，我们也应注意到微创治疗的局限性，而不应一味夸大微创治疗的效果，应“择其善者而从之”。正确认识微创治疗与传统手术的关系，在对SAP病情准确把握的基础上，实施个体化治疗方案，选择最适合患者的处理方式，从而有效提高SAP的治愈率，显著改善其预后。

参 考 文 献

[1] 孙备,周昊昕.重症急性胰腺炎的微创治疗[J].临床外科杂志,2010,18(6):366-367.

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[3] Baron TH,Thaggard WG, Morgan DE, et al. Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis[J]. Gastroenterology,1996,111(3):755-764.

[4] Chamley RM, Lochan R, Gray H, et al. Endoscopic necrosectomy as primary therapy in the management of infected pancreatic necrosis[J]. Endoscopy,2006,38(9): 925-928.

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[10] Navalho M,Pires F,Duarte A, et al. Percutaneous drainage of infected pancreatic fluid collections in critically ill patients:correlation with C-reactive protein values[J]. Clin Imaging,2006,30(2):114-119.