专科医师规范化培训体系与体外循环医师培训之路

李 欣

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专科医师规范化培训体系与体外循环医师培训之路

李 欣

我国体外循环专业人才建设已经走过50余年历程，经过几代前辈多年的努力，已经打造了一支以临床医师为主体，医、技、护共同承担临床体外循环工作的专业队伍。中国体外循环学会在全国范围已推行数年的《体外循环专业技术合格证》，已被国家卫生部纳入三级甲等医院等级评审评价体系中，部分地区已经被地方医疗行政管理部门列入临床质量控制标准中。

住院医师和专科医师培训是医学生毕业后医学教育的核心内容，该项培训制度于19世纪末在德国开始实施，现已被各国医学界认可。鉴于医疗工作的特点和医学发展的趋势，以及医学人才成长周期长的规律，住院医师和专科医师培训制度在推广过程中更加趋于完善。我国在上世纪90年代开始逐步推行住院医师规范化培训迄今已有20年，近年来，经过实践检验，已经相对成熟的住院医师规范化培训基础上，开始逐步推行专科医师规范化培训制度。体外循环专业由于学科性质和特点，如何在专科医师培训体系内设计体外循环医师培养路径，成为一个需要多方面思考的问题。

1 国家专科医师规范化培训思路与进展

长期以来，住院医师培训一直是我国医学教育的薄弱环节，专科医师培训更是缺乏规范。随着我国医学教育体制改革的推进，在校教育的学制结构日趋复杂，既有5年制本科教育和7、8年制的长学制教育，又有硕士和博士研究生教育，因而造成住院医师在学历层次和临床实践能力方面的差异极大。同时过分强调学历教育，以及强调科研能力的培训，使得学历教育不能满足作为临床医生基本临床能力的培训要求。基于以上暴露的问题，国家已经明确将住院医师规范化培训和专科医师规范化培训共同构成毕业后医学教育体系，成为建设高素质卫生人才技术队伍的关键和基础性制度。这是从根本上提高临床医师技能水平和服务能力，保证临床医疗质量的重要措施。国家卫生部因此相继出台一系列配套制度，基本确立毕业后医学教育“3＋X”模式，即三年住院医师规范化培训加“X”年的专科医师培训。以上海为例，从2010年开始，具有本科及以上学历、拟从事临床工作的医学毕业生，都需要接受三年住院医师规范化培训，研究生可相应减少培训时间。受训对象人事上不归属受训医院，而是“行业内社会人”身份。同时政府主管部门配套一系列配套政策，包括基地遴选、考核管理、学科认定、劳动人事保障等，将严格培训和保障待遇并举。还开拓性的将住院医师规范化培训与专业学位衔接，即完成住院医师规范化培训，符合申请条件的本科毕业生可以申请专业硕士学位。

由于三年住院医师规范化培训是在二级学科内（如大内科、大外科等）进行，在完成住院医师规范化培训后，对于有志从事专科工作的医师需要进行专科医师培训。建立专科医师培训制度和设立专科医师培训基地，对造就高素质临床专科人才，提高医疗水平极为关键。根据国家相关文件，对专科医师规范化培训的目标是旨在通过全面、系统、严格的专科规范化培训，使受训医师在完成培训计划以后，能够系统掌握相关的专业理论、专业知识和专科技能，充分了解国内外新进展，能独立承担各专科常见病和较复杂疑难病的诊治以及危重患者的抢救工作，能对下级医师进行业务指导，并具有一定的临床科研和教学能力。因此，与住院医师的规范化培训主要在二级学科内进行不同，专科医师培训主要在二、三级学科，如麻醉学等二级学科，心血管内科、呼吸内科、胸外科、心血管外科等三级学科层次进行培训。同时原则上不主张在三级学科更深层面上进行专科医师培训。对于部分交叉学科如烧伤、危重病医学等的专科医师培训仍需要进一步探索。对于不列入专科医师培训的学科培训可依照晋升高级职称时的学科分组选择培训专科。

专科医师培训体系，需要有培训模式、组织架构、基地建设、保障政策等一系列配套制度和举措。以上海为例，与住院医师规范化培训“行业内社会人”不同，专科医师受训对象首先要成为“单位人”，凡承担专科培训的医院其基地所在科室录用的培训对象须全部纳入专科医师规范化培训；而未承担专科培训的单位所录用的专科规范化培训专科目录内的培训对象须委托并选送参加专科医师规范化培训。也就是如果一位愿意从事心血管外科的医师受聘A医院心外科，如果该院心外科不是专科医师培训基地，则A医院在与该医师签署劳动人事合同后，将其派到具有心血管外科专科医师培训基地资质的B医院去进行专科医师培训。为了保障专科医师规范化培训制度的顺利推进，保证受训对象的利益，政府层面还在探索推进将专科医师培训完成与否与申请临床医学专业博士学位及与卫生系列高级职称评审制度相衔接。从而构建具有中国特色的临床“M.D”和科研型“Ph.D”有所区分的医学教育之路。

2 体外循环专科医师培训并无完全可借鉴模式

在欧美国家，体外循环专业人员的执业定位大多属于高级专业临床辅助人员。以美国为例，全美有22个由美国体外循环执照委员会（ABCP）鉴定认可的体外循环教育项目，为学术后教育。学制为18～24个月。体外循环学生毕业后可先申请其工作所在州的临时执照，在2～3年内通过ABCP的执照考试即成为正式执照的注册临床灌注师。美国的体外循环专业人员培训路径是独立于临床医师培训路径之外。美国的体外循环科研曾经在90年代达到顶峰，当时涌现出大量新技术，现今很多临床常规均基于当时的基础和临床科研结果。因体外循环培训均为学士后教育，故大多数项目仍设有科研训练，但一般不作为重点，无论其理论性和系统性均不如医学院正规基础理论课和临床实习课；目前较为注重体外循环学生科研训练的一般集中于授予硕士学位的几所教育单位。相比之下，我国体外循环医师的医学院正规医学教育背景使得近年来我国的体外循环从临床能力到科研水平均与国际水平迅速靠近。但正是因为国际上尚未把体外循环专业作为一门独立的临床学科，因此，造成我国的体外循环专科医师培训没有可借鉴的国际模式。

3 体外循环专科医师培养在当前专科医师培养路径下的可能模式

国内已经全面推行的住院医师规范化培训体系和已经逐步推广的专科医师规范化培训体系还需要进一步完善。由于学科设置问题，部分专科的医师培养路径已经表现出不足，其中，诸如烧伤、危重病等医师的培养由于专业影响力较高，国内关于如何培养上述专业专科医生的不同声音相应较大。体外循环专业本身从专业影响力和专职体外循环医师数量上都相对弱势，有关体外循环专科医师培养更是处于不明确状态，但政府层面关于此类问题解决出路的设想值得我们关注。

由于历史原因，我国专职体外循环医师一般注册为四类，即麻醉医师、外科医师、心血管外科医师或心胸外科医师。并且依照历史传统，各地注册习惯具有很强的地域性，并直接影响医师职称晋升通路。根据目前住院与专科医师规范化培训体系，二级学科为基础的住院医师规范化培训是任何临床医师必须要经历的过程。经过了住院医师规范化培训，才有可能进入体外循环专科临床培训。目前，在国内体外循环界已经感觉到由于住院医师规范化培训制度的全面推行，在麻醉或大外科规范化培训结束后愿意从事体外循环专业的医师数量在下降。但应该认识到，与以往医学院毕业后直接从事体外循环工作相比，经过三年麻醉或大外科临床培训的住院医师临床能力明显较强，使得经过规范化培训后再从事体外循环的医师的临床思维和能力具有明显优势，更利于体外循环学科发展和体外循环医师和兄弟专业医师的交流和地位提高。

随着专业医师规范化培训的全面铺开，如何培训体外循环专科医师成为需要积极探索的问题。按照目前学科设定架构，以及政府层面明确“不主张在三级学科更深层面上进行专科医师培训。对于不列入专科医师培训的学科培训可依照晋升高级职称时的学科分组选择培训专科”的意见。笔者认为体外循环医师培训路径存在以下两种可能：

可能（1）争取将体外循环列为麻醉（二级学科）以下的三级学科，从而在完成三年麻醉住院医师规范化培训后，将体外循环作为三级学科进行专科医师培训。职称晋升依然通过麻醉学路径。此方案需要从政府层面和学会层面共同商议其可行性。

可能（2）由于不可能将体外循环作为心血管外科（三级学科）的次级（四级）学科进行专科医师培训，可参照目前做法将体外循环继续作为临床技能培训，在医师完成大外科住院医师培训和心血管专科医师培训后，按照“体外循环专业技术合格证”要求，进入全国体外循环培训基地满一年，通过考试后，即可从事体外循环专业。职称晋升还是依照心血管外科路径。此方案不需要改变目前已有的专科医师培训学科设置，但很可能导致从事体外循环的医师数量由于专业吸引力不如心血管外科而相应减少。

上述两路径在目前状况下都具有一定可能和可行性。目前体外循环界普遍担忧如此以来导致体外循环医师数量未来很可能相对减少。但同时也应该认识到，经过严格住院医师规范化培训和专科医师培训的医师，如果愿意从事体外循环工作，其临床视野、知识结构、临床综合能力及科研和教学能力将处于较高水平，即使绝对数量或比例降低，但综合临床素质的提高仍然可以引领我国的体外循环事业向前推进。我国住院医师和专科医师规范化培训体系的建立和完善是关系到我国整体临床医疗水平稳步提高的核心大事，国内体外循环学界应该就此问题展开积极探索，提出建设性意见和建议，并与政府主管部门和学会充分沟通，合理诉求，为未来的体外循环专业医师的培养做出自己的贡献。

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.01.04

200030上海，上海交通大学附属胸科医院体外循环室