肝脏上皮样平滑肌脂肪瘤的影像学特点及病理分析

广东省中山大学肿瘤防治中心(广东 广州 510060)

杨雅迪 李 卉 耿志君 王德玲 谢传淼

肝脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤(hepatic epithelioid angiomyolipoma,HAML)是一种少见的间叶源性肿瘤，具潜在恶性。由于病灶常乏脂肪，影像学表现缺乏特异性，与其他肝脏肿瘤的鉴别有一定难度。本文回顾性分析了9例经病理及免疫组化证实的HAML的影像学表现，同时与病理基础相联系，旨在提高对该肿瘤的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2007年7月至2013年3月间，影像资料完整并由病理及免疫组化证实的患者共7例。男性2例，女性7例，年龄36至50岁，中位年龄为43.7岁。7例无明显临床症状，为体检偶然发现，2例以腹部疼痛不适就诊。1例有乳腺癌病史。1例有乙肝病史，余8例血液生化检查未见异常。9例血清甲胎蛋白(AFP)均未见异常。9例患者均在术前1周内接受影像学检查，其中5例接受CT检查，4例接受MR检查。

1.2 仪器与方法CT扫描采用Toshiba Aquilion 64排螺旋CT，管电压120Kv，管电流150～200mA，矩阵512×512，层厚5mm，螺距1mm；扫描范围自膈顶至十二指肠水平段，先行上腹部平扫后再行肝脏CT三期增强扫描，静脉注射非离子型对比剂2ml/kg体质量，于注射后25～35s，60～70s和3～5min行动脉期门静脉期和延迟期扫描。MR扫描采用Siemens Trio Trim 3.0T MR扫描系统8通道体部相控阵线圈，扫描参数：轴位T1W：TR140ms，TE 2.5ms，层厚6mm，层距1.2mm，FOV 328×420；轴位T2W：TR 3000ms，TE 96ms，层厚6 m m，层距1.2 m m，F O V 315×420。先行平扫再行肝脏MR三期增强扫描静脉注射对比剂Gd-DTPA(0.1ml/kg体质量)于注射后30～45s，70～90s和3～5min行动脉期、门静脉期和延迟期扫描。

1.3 影像学分析由2名高年资影像医师独立对所有患者的CT、MR图像进行分析，意见不同时经讨论取得一致。

1.4 病理学检查及分析

病理标本经4%甲醛溶液固定，常规石蜡包埋，行HE染色及免疫组化染色。所有病理切片由同一位高年资病理诊断医师复查阅片。

2 结 果

2.1 影像学表现9例均为单发病灶，7例位于肝右叶。病灶呈结节或团块状，最大长径约为(64.57±29.69)mm。CT平扫4例病灶呈等、稍低密度，2例呈低密度。MR平扫病灶T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，其中3例见脂肪成份，2例见囊变，病灶边界均较清楚。CT、MR增强扫描，动脉期均表现为明显强化，门脉期和(或)延迟期5例强化程度减退，呈“快进快出”表现，3例强化程度高于、等于正常肝实质，呈“快进慢出”表现，1例部分强化程度减退，部分呈延迟强化。其中7例病灶内见点状、线状的肿瘤血管，4例以肿瘤边缘为主，3例于肿瘤中心及边缘均可见。9例动脉期或门脉期均可见不同程度的引流静脉早显，8例为肝静脉，1例为门静脉。1例见假包膜，并呈延迟强化(图1-4)。9例患者中5例术前误诊为原发性肝癌，2例误诊为FNH，1例具乳腺癌病史，误诊为转移瘤，1例诊断正确。

2.2 随访.2 其中1例于手术切除5个月后复查CT，肝内见多发结节灶，考虑肿瘤复发(图5-8)。

2.3 病理表现 大体标本肿物切面色灰红、灰黄，质软，与周围组织境界清楚。镜下肿瘤细胞呈多边形或梭形，片状及巢状排列，细胞胞核大，核仁清楚，其中1例见核分裂象，胞质透明或嗜酸性，上皮样细胞与梭形平滑肌细胞围绕于血管周围形成血管套结构。免疫组化示黑色素标记6例HMB45(+)，1例HMB45(-)、7例MelanA(+)，平滑肌细胞标记7例SMA(+)，上皮细胞标记7例CK(-)。

3 讨 论

3.1 2004年国际癌症研究机构(IARC)出版的WHO肿瘤分类中，将肾AML分为经典型AML和上皮样AML。经典型AML由不同比例的平滑肌细胞、脂肪细胞及不规则厚壁血管组成，EAML在经典型AML基础上以上皮样细胞增生为主，可含少量脂肪，甚至不含脂肪成份。EAML最常见于肾脏，其次为肝脏，也可见于腹膜后、淋巴结等，具有恶性潜能，肿瘤体积、核多形性、增殖活性、有无血管侵犯、局部复发及远处转移等是判断其良恶性的重要指标[1]。

EAML多见于中青年女性，临床表现常无特异性，多因体检偶然发现，也有部分患者因腹部疼痛不适就诊，故发现时肿瘤体积常较大。患者一般无肝炎及肝硬化病史，甲胎蛋白(AFP)阴性。文献报道EAML常合并有结节性硬化(TSC)，这可能与基因学改变有关[2]。

光镜下EAML以上皮样细胞增生为主，可见不同比例的厚壁血管和脂肪细胞，极少数病例完全缺乏脂肪和特征性厚壁血管。由于EAML属于PEComas家族的成员[3]，故这些肿瘤细胞的特征性免疫表型也见于EAML：黑色素细胞(HMB45、MelanA)和平滑肌细胞(SMA、MSA)标记阳性，上皮细胞标记(CK、EMA)阴性。

EAM的影像学表现与肿瘤内部成分及其分布有关。CT平扫常表现为以低或稍低密度为主的不均匀软组织肿块，MR平扫T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，信号常不均匀，病灶内可见坏死及囊变，少数病灶也可见钙化。脂肪灶的发现对于病灶的诊断具有重要的提示意义，但EAML常为乏脂肪病灶，仅仅通过影像学方法常常探测不到脂肪成份。肿块与周围肝实质多分界清楚。由于EAML血供丰富，增强扫描动脉期肿块明显强化，可见与早期显影的引流静脉相连的线状或粗大的肿瘤血管不均匀分布于病灶中心或边缘。文献认为引流静脉早期显影与病灶中紊乱的肿瘤血管是EAML的特征性表现之一[5]。门脉期/延迟期可表现为两种不同的强化模式：(1)强化程度仍高于正常肝实质，呈“快进慢出”表现；(2)强化程度减退低于正常肝实质，呈“快进快出”表现，肿瘤内仍可见增强的迂曲血管影。文献普遍认为前者是EAML较为具有特征性强化方式。

结合病理对比发现，强化方式呈“快进慢出”的病灶镜下可见较多大小不一的粗大畸形的厚壁血管分布。由于血管管壁较厚且结构完整，对比剂从血管内弥散入血管外间隙所需时间较长，同时因其管腔直径大，血液流速相对缓慢，对比剂滞留时间相应延长，故呈快进慢出的表现。而强化方式呈“快进快出”的病灶，肿瘤细胞周围间质成份相对较少，可见有丰富的窦隙状血管网，管壁则较对较薄。

病理上EAML无包膜存在，而部分病例可观察到病灶周围存在假包膜，文献报道，动脉期及门脉期所见的环绕肿瘤边缘的弧形强化影，实为粗大增强的引流血管，而非假包膜[4]。然而部分EAML患者也可观察到假包膜，多数文献认为，这是由于肿块在生长过程中，邻近的肝实质和疏松的结缔组织长期受压并纤维化而形成，也有部分学者认为假包膜是由病灶周围浸润的炎细胞以及扩张的小胆管组成[5]。

3.2 鉴别诊断

3.2.1 原发性肝癌：a.肝癌患者常有乙型肝炎及肝硬化病史，AFP多阳性。b.AML中的肿瘤血管多为与早显静脉相通的静脉结构，故至门脉期肿块内仍可见强化的血管影，而肝癌的血管多为迂曲的动脉，所以至门脉期则观察不到。c.较大的肝细胞癌可脂肪变性,但大多数含脂肪的肝癌多为低血供，动脉期强化程度不及EAML高。d.原发性肝癌常可见明显的假包膜，故静脉期肝癌的边缘比EAML清晰。e.胆管扩张、肝包膜回缩、门脉癌栓形成等多提示肝癌[6]。

3.2.2 肝局灶性结节增生(FNH)：FNH也为无包膜的富血供肿瘤，病灶中心星状瘢痕并延迟强化为FNH与其他富血管肿块的鉴别点。另外，FNH为从病灶中心开始强化并向周边推进，除中央瘢痕外表现为均匀强化，而EAML多为不均匀或向心性强化，可资鉴别[7]。

3.2.3 肝脏海绵状血管瘤：典型的海绵状血管瘤MR扫描T2WI呈明亮高信号，表现为“灯泡”征，增强扫描时动脉期周边结节样明显强化，门脉、延迟期呈向心性填充。特征性的影像学表现可与EAML鉴别，同时海绵状血管瘤一般观察不到EAML特征性的强化粗大血管。

总之，EAML的影像学表现根据其组织成分及分布的不同而表现各异，但脂肪灶的检出、引流静脉早显影及特征性强化方式有助于此病的诊断。对于无肝炎及肝硬化病史，AFP阴性的中青年女性患者，具备以上影像特征对于EAML的诊断具一定的提示意义。

1.Deng YF, Lin Q, Zhang SH, et al.Malignant angiomyolipoma in the liver: A case report with pathological and molecular analysis.Pathol Res Pract, 2008,204(12):911-918.

2.Martignoni G, Pea M, Reghellin D,et al.PEComas: the past, the present and the future.Virchows Arch, 2008, 452(2):119-132.

3.Makhlouf HR, Ishak KG, Shekar R, et al.Melanoma markers in angiomyolipoma of the liver and kidney: a comparative study.Arch Pathol Lab Med, 2002,126(1):49-55.

4.Jiansong Ji, Chenying Lu, Zufei Wang, et al.Epithelioid angiomyolipoma of the liver: CT and MRI features.Abdom Imaging,2013, 38(2):309-314.

5.张鑫，严森祥，肖文波，等.肝脏血管平滑肌脂肪瘤的影像学及病理学分析.浙江大学学报，2007,36(1):88-92.

6.李勇，陈建宇，梁碧玲，等.小肝癌的磁共振平扫及动态增强特征.中国CT和MRI杂志，2007，5(2):25-28.

7.陈昆涛，仇光禹.肝局灶性结节增生的影像诊断及误诊分析.中国CT和MRI杂志，2007，5(2):29-31.