连枷胸合并肺挫伤的诊治进展

张 媛 王瑞兰

胸部创伤是常见的外伤，可由交通事故、挤压或高处坠落等引起，严重的胸部创伤可引起多根多处肋骨骨折，当超过三根以上相邻肋骨发生至少两处骨折时，破坏了胸壁的连续性，局部胸壁失去肋骨支撑，可出现反常呼吸，称之为连枷胸。连枷胸常伴随周围肺组织挫伤，引起较高的病死率与致残率。连枷胸合并肺挫伤(flail chest and pulmonary contusion, FC-PC)的治疗方法相对复杂，主要包括疼痛控制、液体复苏、机械通气以及手术内固定等多学科综合治疗，现就其近年来的诊断治疗进展做一综述。

一、 连枷胸合并肺挫伤的病理生理改变

吸气时产生的胸腔负压是吸气的动力，连枷胸合并肺挫伤患者的部分胸壁与其他部分胸壁是不连续的，吸气时可使不连续的胸壁部分产生向内的反常运动，引起通气的不充分，潮气量下降。连枷胸下方的肺实质损伤也导致了一系列病理生理变化，这些变化同损伤的程度成正比。肺挫伤可以导致血浆从血管内转移到间质及肺泡中，降低了肺的顺应性和单位通气量，增加肺内分流。同时患者肺血管的阻力增加，使得损伤肺区域的血流减少，阻力的增加与肺挫伤范围成正比。那些未损伤的肺组织，无论是损伤同侧还是对侧，都可以看到存在肺泡间隔增宽、空泡形成增加以及水肿形成的表现[1-2]。气道黏液产生的增加、清除的减少以及损伤肺泡表面活性物质生成的减少也参与了肺功能减退[3]。肋骨骨折和周围组织损伤可导致剧烈疼痛，使呼吸肌僵直，造成潮气量减少[4]，由此容易形成肺不张，最终导致低氧血症。

二、连枷胸合并肺挫伤的临床表现

主要表现为严重的胸痛，心动过速，呼吸加快，甚至呼吸困难、呼吸窘迫，咯血，面色苍白、发绀。伤侧肺呼吸音降低或出现湿罗音。非肥胖患者视诊时可发现反常呼吸，但病程早期由于剧痛引起的肌肉痉挛可导致反常呼吸不明显。骨折断端可触及骨摩擦感。血气分析表现为低氧血症或高碳酸血症。X线照片和CT表现类似,但CT检出率较高，同时还能发现头颅、纵膈、腹腔等其他部位的合并伤。近年来，对胸部创伤患者行床边B超检查可提示早期的肺挫伤，而且具有较高的敏感性，可表现为肺泡间质综合征及外周肺实质损伤[5]。

三、连枷胸合并肺挫伤的治疗

1. 液体复苏: 胸部创伤常合并失血性休克，且创伤后血浆转移至第三间隙常导致有效循环血容量不足，严重时也可引起休克，故有必要行充分且恰当的液体复苏。然而有研究发现创伤后的挫伤肺组织对液体复苏很敏感。自从Burford等将胸部创伤后出现“湿肺”情况归因于过分的液体复苏后，该如何液体管理成为一个有争议的话题[3]。美国东部创伤学会(EAST)在2012年连枷胸合并肺挫伤治疗指南上提出：患者不应该过分的液体限制，而是应根据所需补充胶体或晶体液来维持组织灌注。一旦复苏已充分，应避免不必要的液体输注[6]。高渗盐水一度被认为对患者效果最佳[7]，但CT检查并没有发现用高渗盐水或等渗盐水复苏后有区别。最新的研究数据建议早期行高渗盐水输注，这样有利于抑制多形核白细胞激活，减轻炎症引起的肺损伤[8]。若出现充血性心力衰竭等过度负荷的表现时，应及时使用利尿剂。

2. 疼痛控制: 连枷胸合并肺挫伤患者的疼痛体验相当剧烈，若不能合理控制疼痛，很容易造成继发性低通气、肺不张及呼吸功能减退等情况，所以疼痛控制也是治疗的重要环节。当单独口服止痛药或静脉用药并不能有效控制肋骨骨折相关疼痛时，局部应用止痛剂可以较好的缓解疼痛。尽管胸膜内、脊柱旁或肋间阻滞止痛是个可行的选择，但一些研究表明硬膜外阻滞的止痛效果最佳[3]。Bulger等[9]对46名超过三根肋骨骨折的患者进行了一项前瞻性随机对照研究，随机将其分为硬膜外阻滞组和常规静脉应用阿片类止痛剂对照组，两组患者在年龄、性别、ISS评分、肋骨骨折数目上没有统计学差别，虽然硬膜外阻滞组内有更多例数的连枷胸和肺挫伤患者，但结果却发现对照组的肺炎发生率更高，呼吸机使用时间更长。

3. 有创或无创通气支持: 通气量减少、肺内分流增加、肺顺应性降低、通气血流比不平衡是FC-PC重要的病理生理变化。以往认为对连枷胸合并肺挫伤患者行机械通气被认为是胸壁固定的最佳选择，强制性气管插管或气管切开呼吸机辅助通气以减少死腔量、控制气道内分泌是常规标准[2,10]。20世纪70年代中期，Trinkle发现很多FC-PC患者并没有经过气管切开或机械通气却恢复的很好，他倡导强制性插管并不是必须的，那样可能会带来更高的病死率和并发症。现今很多文献支持对出现气体交换障碍和呼吸衰竭的患者应行选择性插管[11-12]。若患者原先存在肺部疾患或合并其他损伤，且存在无创呼吸支持不能纠正的呼吸衰竭时需要机械通气。通气策略的选择需因人而异，这样既能最佳改善氧供，又可最大限度减少继发性呼吸机相关肺损伤。通气策略包括保护性低潮气量、允许性高碳酸血症、增加内源性或外源性PEEP，高频反比通气和高频振荡通气等，这些方法既可提高氧合、增加肺容量，也可使肺复张且保持扩张状态[13-14]。对一些肺挫伤进展为ARDS的严重病例，在传统治疗方法都无效的情况下，体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)可能奏效[15]。对一些一般情况尚可的低氧血症患者可以行无创正压通气(non invasive positive pressure ventilation, NPPV)。美国东部创伤学会建议对呼吸功能处于边缘状态的清醒、配合的患者可以首先尝试面罩持续正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)[6]。有研究表明无创通气患者同机械通气患者相比，肺部并发症发生率显著减低，也可以减少患者整个病程中的气管插管率。Antonelli等[16]对2770名急性呼吸衰竭患者做了一项前瞻性多中心研究，其中有354名患者符合NPPV标准，他们在入院初期并未行有创性气管插管，研究发现这些患者中有70%在整个治疗期间都不需要行任何插管治疗。

4. 手术内固定: 连枷胸引起的反常运动对呼吸功能有一定的影响，故有些医生对PC-FC推荐积极的手术治疗，然而对连枷胸行手术内固定治疗的指征还未统一。通常而言，当存在胸廓内其他损伤需要开胸手术时，会同时进行肋骨骨折切开复位手术内固定治疗，长期机械通气肺功能恢复缓慢或无法脱机时，也是手术内固定指征[2]。Kakewa等[17]建议气管内固定超过10d且肺功能无明显改善的患者需行手术治疗，以减少气管内固定时间及降低呼吸机相关肺炎的发生率。他们尤其建议老年人需更早行手术治疗，因为这类人群更易发生呼吸道或其他并发症。Leinicke等[18]对成人连枷胸患者做了一项手术治疗与非手术保守治疗的系统回顾和Meta分析，涉及了538名患者。观察指标有呼吸机使用时间、ICU入住时间，总住院时间，死亡发生率、肺炎发生率及气管切开率。通过分析发现相对于保守治疗，手术治疗能明显的缩短呼吸机使用时间、ICU入住时间、总的住院时间，降低病死率、肺炎发生率及气管切开率。Slobogean等[19]所做的连枷胸患者手术与非手术治疗相比较的Meta分析，也发现类似的结果。手术治疗能减少呼吸机使用天数，缩短住院时间，降低肺炎发生率，控制胸廓畸形的发生。尽管手术治疗需额外支付手术费用、承担围手术期的风险，在参考了呼吸机使用天数、是否发生呼吸机相关肺炎、是否需要气管切开、是否发生脓毒症、是否发生深静脉血栓及肺栓塞等相关参数后，Bhatnagar等[20]发现，较非手术治疗而言，手术虽然需要承担额外的手术费用，但切开复位内固定术依然是目前成本效益最高的治疗方式。不仅如此，de Moya等[21]在一项双中心回顾性病例对照研究中发现，对手术组而言，术后吗啡的需求量从术前的110±98 mg下降到63±57 mg，但并没有发现手术与非手术组在平均吗啡需求量、住院天数、ICU入住时间、呼吸机相关肺炎发生率方面有统计学差异。对于FC-PC患者是否需要行手术治疗，有学者提出了不同的看法。Voggenreiter等[22]将405名胸部创伤患者有无连枷胸及肺挫伤分为四组，结果发现连枷胸不合并肺挫伤的呼吸障碍患者，手术治疗可以尽早脱机，合并肺挫伤的连枷胸患者并不能从手术中获益。该项研究的结论是连枷胸合并呼吸衰竭，且不存在肺挫伤是行手术内固定治疗的指征，若合并肺挫伤则不提倡早期手术，若存在脱机困难，也可行手术治疗。

5. 激素的使用: 有些动物实验发现类固醇激素可以改善低氧血症，减少肺挫伤范围， Gokce等[23]建立了鼠的肺挫伤模型，用来评估应用维生素C、维生素E、辅酶Q10以及地塞米松对肺挫伤的治疗效果。胸部创伤造成的肺挫伤可引起丙二醛升高和超氧化物歧化酶的活性下降。用CoQ12、VitE或地塞米松治疗后可使超氧化物歧化酶活性回升，研究结论是这些药物对于创伤性肺挫伤的生化及组织病理方面都有保护效果。Svenneivig等[24]也发现使用激素可以降低严重胸部创伤患者的病死率。然而应用激素仍存在很多的副作用，包括增加感染机率，引起液体潴留，增加体重，升高血糖，以及加速骨骼中的钙质流失等。基于多用激素可导致细菌清除困难，增加肺炎发生率，目前糖皮质激素并没有纳入连枷胸合并肺挫伤的诊疗中。

四、结论

连枷胸合并肺挫伤患者不需要过多地限制输注液体，应该在保证组织灌注的前提下适当的液体复苏。硬膜外阻滞是最佳止痛方式，若存在相对禁忌症，脊柱旁阻滞也是不错的选择。在没有呼吸衰竭的情况下，应避免强制性有创机械通气，对于情况稳定的清醒患者可考虑无创正压通气，若存在脱机困难，或因其他原因需胸廓切开的患者应当施行肋骨骨折切开复位内固定术。不提倡预防应用抗生素与糖皮质激素，因其可增加细菌感染风险，增加细菌耐药性[6]。虽然有一些荟萃分析已证实连枷胸手术治疗可提高临床预后，但合并肺挫伤的连枷胸患者手术指征仍未统一，手术效果也未明确，且这些分析结果大多基于回顾性对照研究，尚需要更多的前瞻性随机对照研究来证实。

参 考 文 献

1 金发光. 急性重症呼吸衰竭与体外膜肺氧合[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2014， 7(1)： 5-6.

2 Bastos R, Calhoon JH, Baisden CE. Flail chest and pulmonary contusion [J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2008, 20(1): 39-45.

3 Cohn SM, Dubose JJ. Pulmonary contusion: an update on recent advances in clinical management[J]. World J Surg, 2010, 34(8): 1959-1970.

4 Davignon K, Kwo J, Bigatello LM. Pathophysiology and management of the flail chest[J]. Minerva Anesthesiol, 2004, 70(4): 193-199.

5 Soldati G, Testa A, Silva FR, et al. Chest ultrasonography in lung contusion[J]. Chest, 2006, 130(2): 533-538.

6 Simon B, Ebert J, Bokhari F, et al. Management of pulmonary contusion and flail chest: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012, 73(5 Suppl 4): S351-S361.

7 Cohn SM, Fisher BT, Rosenfield AT, et al. Resuscitation of pulmonary contusion: hypertonic saline is not beneficial[J]. Shock, 1997, 8(4): 292-299.

8 Hashiguchi N, Lum L, Romeril E, et al. Hypertonic saline resuscitation: efficacy may require early treatment in severely injured patients[J]. J Trauma, 2007, 62(2): 299-306.

9 Bulger EM, Edwards T, Klotz P, et al. Epidural analgesia improves outcome after multiple rib fractures[J]. Surgery, 2004, 136 (2): 426-430.

10 杨海燕, 刘 汉, 陈 红, 等. 连枷胸合并肺挫伤患者行有创通气的监护[J]. 实用临床医药杂志, 2008, 4(3)： 60-61.

11 Richardson JD, Adams L, Flint LM. Selective management of flail chest and pulmonary contusion[J]. Ann Surg, 1982, 196(4): 481-487.

12 袁 绵, 林鹏洲, 潘红星, 等. 机械通气危重症患者气管切开时机的选择探讨[J/CD]. 中华临床医师杂志： 电子版, 2011, 5(6)： 1745-1747.

13 Sorkine P, Szold O, Kluger Y, et al. Permissive hypercapnia ventilation in patients with severe pulmonary blast injury[J]. J Trauma, 1998, 45(1): 35-38.

14 Funk DJ, Lujan E, Moretti EW, et al. A brief report: the use of high-frequency oscillatory ventilation for severe pulmonary contusion[J]. J Trauma, 2008, 65(2): 390-395.

15 Madershahian N, Wittwer T, Strauch J, et al. Application of ECMO in multitrauma patients with ARDS as rescue therapy[J]. J Card Surg, 2007, 22(3): 180-184.

16 Antonelli M, Conti G, Moro ML, et al. Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multi-center study. Intensive Care Med[J]. 2001, 27 (11): 1718-1728.

17 Kakegawa S, Kamiyoshihara M, Ohtaki A, et al. Surgical fixation of the ribs for flail chest injuries[J]. Kyobu Geka, 2006, 59(11): 974-979.

18 Leinicke JA, Elmore L, Freeman BD, et al. Operative Management of Rib Fractures in the Setting of Flail Chest: A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Ann Surg, 2013, 258(6): 914-921.

19 Slobogean GP, Macpherson CA, Sun T, et al. Surgical fixation vs nonoperative managemenet of flail chest: A meta-analysis[J]. J Am Coll Surg, 2013, 216(2):302-311.

20 Bhatnagar A, Mayberry J, Nirula R：Rib fracture fixation for flail chest: what is the benefit? [J] J Am Coll Surg, 2012, 215 (2):201-205.

21 de Moya M, Bramos T, Agarwai S, et al. Pain as an indication for rib fixation: a bi-institutional pilot study[J]. J Trauma, 2011, 71 (6):1750-1754.

22 Voggenreiter G, Neudeck F, Aufmkolk M, et al. Operative chest wall stabilization in flail chest-outcomes of patients with or without pulmonary contusion[J]. J Am Coll Surg, 1998, 187(2): 130-138.

23 Gokce M, Saydam O, Hanci V, et al. Antioxidant vitamins C, E and coenzyme Q10 vs dexamethasone: comparisons of their effects in pulmonary contusion model[J]. J Cardiothorac Surg, 2012, 7: 92.

24 Svennevig JL, Pillgram-Larsen J, Field NB, et al. Early use of corticosteroids in severe closed chest injuries: a 10-year experience[J]. Injury, 1987, 18(5): 309-312.