内镜超声引导下胰管引流

刘宇亭 金震东 李兆申 徐灿

通常，胰管高压的患者以腹痛为主要症状，常见于慢性胰腺炎、胰管结石、胰空肠吻合口狭窄及胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)的患者，主要解决方式为外科手术或内镜下减压[1-2]，如括约肌切开术、逆行胰管支架置入术、胰管狭窄扩张术等。一项随机试验显示，慢性胰腺炎导致胰管阻塞的治疗中外科介入的有效性优于内镜介入[3]，然而并未考虑患者主观接受程度与创伤大小。一些由于一般条件不允许行外科手术或拒绝行手术治疗的患者会选择内镜介入治疗，但对于有解剖结构改变者，如Whipple术后患者，经典的ERCP术往往不能成功。为解决这一困难，内镜超声引导下胰管引流(EUS-guided pancreatic drainage, EUS-PD)介入治疗已陆续被报道，相关技术、设备也进一步发展。本文就EUS-PD相关适应证、主要手术方式及并发症做一介绍。

一、EUS-PD相关适应证

EUS-PD主要适用于胰管压力增高、主胰管扩张而不适合行手术治疗或行ERCP失败的患者，尤其是因手术而改变解剖结构的患者，如Whipple术后胰空肠吻合口或胰胃吻合口狭窄引起急性复发性胰腺炎者及慢性胰腺炎引起的主胰管狭窄，须行ERCP引流而失败的患者。Kahaleh等[4]对ERCP失败做出定义：(1)不能到达十二指肠乳头；(2)胰管不显影；(3)不能进入狭窄胰管近端。EUS-PD的优越性主要体现在避免了更严重的创伤或外科手术介入，有利于有严重伴随疾病的高风险患者。

二、主要设备及患者准备

1．主要设备：曲线阵列(CLA)超声内镜。该超声内镜在行胰管穿刺时拥有2种不同口径的通道，一种为诊断性通道，直径为2.8 mm，另一种为治疗性通道，直径为3.7或3.8 mm。治疗性CLA超声内镜允许10 F支架通过，而诊断性CLA超声内镜可以通过7 F支架。同时，在EUS-PD中可能用到十二指肠镜、结肠镜或单、双气囊的小肠镜。在侧视十二指肠镜、前视十二指肠镜及斜视十二指肠镜之间的选择并无定论。由于侧视十二指肠镜更适合较深部位的置管和介入治疗，Shimatani等[5]推荐使用侧视十二指肠镜。若十二指肠镜不能成功时可选用单囊或双囊的小肠镜作为替代[5]。穿刺针多选用19 G穿刺针，也有术者使用22 G。导丝倾向使用0.025英寸的导丝，也有术者使用0.018、0.035英寸。支架多选用塑料支架。Whipple术后患者或行EUS对接术的患者，塑料支架一般在2个月内取出，以避免堵塞或移位。而在正常解剖的患者，提倡规律更换支架[6]。

2．患者准备：Itoi等[7]主张在EUS-PD前2 d常规预防性静脉使用抗生素以降低术后发生腹膜炎的风险。同时禁食、禁水1～2 d。在术中，患者常取俯卧位，以利于术者判断术中器械的位置。必要时术后使用奥曲肽[8]。

三、EUS-PD的主要方式

EUS-PD术主要有2种方式，即内镜超声引导下胰管造影后的对接技术(EUS-guided Rendezvous,EUS-RV)和胰管支架置入术。前者指内镜超声联合十二指肠镜行逆行的支架置入，术中利用导丝通过十二指肠乳头或吻合口；后者指跨胃肠壁在主胰管和胃肠腔之间置入支架而实现胰液的腔内引流。一般主张优先选择行对接术，因为它可以通过十二指肠乳头或者胰腺消化道吻合口实现理想的胰液引流，而且跨胃肠壁支架置入术由于需要多次的通道扩张，有引起严重不良反应的风险。后者可作为前者失败时的补救治疗。

1．内镜超声引导下胰管支架置入术：该术式主要是在主胰管和胃肠腔之间顺行地置入支架而实现胰液的腔内引流。在穿刺前仔细确认穿刺点及穿刺方向对手术成功与否至关重要。例如在经胃或空肠穿刺行顺行支架引流时，穿刺点应在胰体尾部，方向朝向胰头较为理想，而在行逆行支架置入时，穿刺点在胰头，方向朝向胰尾较好，因为这样有利于置入较长的支架。在内镜超声下，一旦发现穿刺针进入主胰管，就应当注入造影剂行胰管造影[9]。

通常选用19G的穿刺针配合0.035英寸的导丝，但有学者[7]倾向带弯头的0.025英寸导丝，它具有柔软、头端易弯曲、X线下显影佳、内镜下可视性好、在轴向有充足的硬度、不易打结[10]等优点，在向胰管上游或下游置入导丝或使其通过乳头或吻合口时更为方便。根据胰管扩张的程度选择穿刺针的型号，一般在胰管直径大于5 mm时选用19 G穿刺针，否则选择22 G穿刺针，主要是为了穿刺方便。同时，胰腺实质的硬度也会影响穿刺效果，如果实质较硬，一般选用22 G穿刺针，除非主胰管扩张很明显。值得注意的是22 G穿刺针只适合0.018或0.021英寸的导丝[7]。在选用导丝时，0.018英寸的导丝稳定性和X线下的追踪显影能力差，因此，在选用0.018或0.021英寸导丝作为第一导丝时，需要在之后更换为直径更大、硬度更强的导丝。在置入导丝后，应当尽可能长地将其置入胃肠道，以利于支架的置入。

若主胰管并不扩张或胰腺实质较硬时，可通过几种方法完成穿刺[7]。首先是无针芯穿刺。即在穿刺前完全退出针芯，而使穿刺针充满造影剂以避免穿刺时气泡进入胰管，因为如果在穿刺之后退出针芯并试图抽取胰液，由于胰管太窄，胰液及气泡可能很难抽出。第二种方法是升阶梯法。即首先用22 G穿刺针行未扩张胰管的穿刺，然后充分造影使胰管扩张，再用19 G穿刺针穿刺进入扩张的胰管。第三种方法是赛丁格穿刺术。指在EUS引导下用19 G或22 G穿刺针穿透胰管，然后缓慢退针，直至针头在胰管显影。

在支架置入之前，必须行穿刺通道的扩张，扩张大小依据胰管支架的直径而定。通常使用锥形注射导管行第一次扩张，然后用5～7F的扩张导管。此外，还需使用一种热透导管(6.5F)[7]以及4 mm的扩张球囊对穿刺通道、十二指肠乳头或吻合口进行扩张，以利于支架置入。为使穿刺平稳进行，超声及X线图像应当持续跟踪[10]。

在扩张之后行支架置入。在支架的选择方面，跨胃肠壁的支架置入术中塑料支架较为合适，而全覆膜的自膨式金属支架效果欠佳，因为它有堵塞侧支胰管、导致阻塞性胰腺炎的风险。非覆膜的自膨式金属支架也应当避免使用，因为它可导致胰液的外漏。市场上能获得的塑料支架由于侧孔较多，仍有胰液瘘的风险。因此，Itoi等[7]发明出一种专门用于EUS-PD的塑料支架，其近端为单猪尾，远端有两个翼，可以防止支架移位或胰液瘘。

在术中应当注意利用彩色多普勒技术避开附近主要的血管，如门静脉、肝动脉和脾血管。在术中，穿刺通道的扩张和支架的置入难度最高，一方面慢性胰腺炎在一定程度上胰腺实质较硬；另一方面调整穿刺通道的方向或导管及支架进入的方向很困难。

Tessier等[11]对一组行胰胃吻合术和胰十二指肠球部吻合术的患者进行中期临床观察和随访发现，大多数的内镜超声医师选用19 G的穿刺针作首次穿刺，之后选用扩张探条或扩张球囊对穿刺通道行进一步扩张。该法技术上的成功率在70%以上，而一旦支架置入成功，所有患者的症状均得到缓解。Tessier等[11]也报道了支架的有效时间约195 d。Giovannini等[12]综合分析了相关文献中报道的132例患者，发现临床上的成功率为78.8%，而不良反应发生率是18.9%。

EUS引导下胰管支架置入术主要的并发症为术后腹痛、出血、穿孔、发热、重症胰腺炎、胰周液体积聚[13]，也有报道发生胰腺假性囊肿及脾动脉瘤[6]。支架的放置是该术式最关键所在，因为即使通道充分扩张，在置入支架时也较困难或者根本不可能成功，而且此时支架往往难以退出，因此要尽可能选择“多合一”的支架传送系统。并且在术后，顺着穿刺通道会发生胰液漏，特别对那些过度进行扩张的患者，可引起急性的或迟发的“烧灼效应”，导致胰腺炎、出血、穿孔[13]。因此在术前应当对患者做出恰当的评估及完善的术前准备。该技术失败的主要原因为：(1)对于未扩张的胰管穿刺失败；(2)由于胰腺纤维化导致胰腺实质较硬，使得通道的扩张失败；(3)导丝通过狭窄的吻合口失败。由于术后复发的可能性高，所以需要做长期的规律随访。在长期随访观察中，约有20%～25%的患者会出现症状复发[14-15]，从而需要进一步的内镜或外科手术。同时，操作步骤挑战性大，并发症率高，且只能在大的EUS介入中心实施，故该技术仍需进一步的研究评估。

2．内镜超声引导下对接技术：该术式主要的目的是使导丝通过乳头或胰腺消化道吻合口，基本技术类似于支架置入术。然而，其前提是十二指肠镜或结肠镜能够进入到十二指肠乳头口或手术吻合口。在内镜超声引导下的对接技术中，导丝的选择尤为重要，一般不易打结、显影较好的导丝较为理想，例如0.025英寸的导丝及0.032的亲水导丝，前者硬度更好，且是一种一体化的导丝系统。当前者不能通过乳头或吻合口时，可改用亲水导丝作为第一导丝，然后再换为0.025英寸的导丝。除了导丝的选择以外，有必要尽可能使导丝在十二指肠或空肠内形成环，避免在更换内镜时导丝移位。

通过多普勒超声技术避开血管后跨壁穿刺进入主胰管，通过超声图像或X线造影确定位置正确，行胰管造影明确导丝及支架置入的通道。置入导丝通过乳头或吻合口，当导丝置入成功后，移开超声内镜，用十二指肠镜(正常解剖者)或结肠镜、球囊小肠镜(术后解剖改变者)进入到十二指肠乳头或狭窄吻合口处。利用活检钳或者套圈将导丝拉出套管，然后对十二指肠乳头或吻合口进行扩张，再逆行地置入塑料支架。2002年Bataille等[16]报道了第一例EUS-RV术。Itoi等[8]总结了12篇病案报道中的52例患者，发现该技术的成功率在25%～100%之间，而一旦置管成功，临床症状缓解率为100%。多数术者选择使用19 G穿刺针，支架的选择多在5～10 F之间。早期并发症的发生率为36%。即使使用小的穿刺针，术中或术后也均有发生胰液漏的可能，其他并发症包括胰腺炎、出血、穿孔等。若患者胰管并不扩张，胃和胰腺之间距离较大，或者胰腺实质较硬，都会影响到穿刺的成功。即使穿刺到胰管成功，将导丝通过十二指肠乳头或吻合口也较为困难，甚至在导丝放置成功之后，通过内镜抓住导丝将其拉出也常常失败。

总的来说，EUS-PD在治疗胰管高压时是可行的、有效的，尤其是对于胰管梗阻和胰腺消化道吻合口狭窄的患者。主要的手术方式包括内镜超声引导下胰管造影后的对接技术和胰管支架置入术。然而，EUS-PD在技术上难度较高，并发症率高，相关风险也较大，有一些严重的甚至危及生命的并发症，因此EUS-PD只能在一些大的EUS介入中心实施[9]，且只有在其成功率提高，并发症率较低时，才有条件与手术或经典的ERCP相比较。所以在患者的选择或者手术方案的制定当中应当慎重。由于研究报道较少且缺乏直接的对照研究，两种手术方式中哪种效果更优尚无定论。当前的研究多为小样本病例，且多为回顾性研究，存在一定局限性，需要进一步评估和长期随访。未来，随着相应器械的发展，相关操作的步骤会进一步标准化。

参 考 文 献

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