血液透析长期导管隧道化脓性感染1例护理体会

赵俊萍

血液透析是慢性肾功能衰竭患者的替代治疗手段，进行透析的前提条件是建立长久、有效的体外循环通路［1］。因受血管条件的限制，很多患者不能建立永久性血管通路内瘘，而是选择长期留置颈内静脉导管。长期导管具有血流量充足、保存时间长、并发症少、能减少因反复穿刺带来的痛苦等优点［2］。而导管相关性感染是长期留置颈内静脉导管的主要并发症，导管出口处感染和隧道感染占导管相关性感染的8%～21%，是被迫拔管的重要原因［3］。通过药物治疗和合理换药，控制局部感染［4－5］。我科收治1例长期留置导管致隧道化脓性感染患者，在全身用药效果不佳的情况下，改用隧道冲洗及局部应用抗生素，导管得以保留。

1 临床资料

患者，女，63岁，慢性肾小球肾炎，透析龄10年，曾先后行双侧上肢动静脉内瘘手术，使用3年后内瘘闭塞，于2008年12月行右侧颈内静脉长期导管置管术。2012年3月因导管相关性感染不能控制拔管，同时行左侧颈内静脉置管。置管半年后出现隧道化脓性感染，表现为局部红、肿、热、痛，无发热。实验室检查：白细胞4.16×109／L、中性粒细胞62.7%。采取的治疗方案：①静脉滴注抗生素；②置管处每日换药，以导管出口处为中心用碘酒消毒、酒精脱碘，消毒直径大于10cm×10cm。保持隧道引流通畅，隧道口放置碘伏棉球，表面用10cm×10cm 3M敷料覆盖。每日换药1次。3天后导管涤纶套（cuff）处出现破口并且流出脓性分泌物，隧道出口处可见黄色脓性分泌物。分泌物细菌培养结果为铜绿假单胞菌感染，诊断为导管隧道感染。本例患者改用新的换药方法后1周，隧道感染治愈，保留了患者的血管通路。

2 护理

2.1 改变换药方法

选用庆大霉素注射液局部冲洗，同时改变换药方法。①用碘酒消毒、酒精脱碘，消毒直径大于10cm×10cm。②戴无菌手套，用注射器抽取无菌生理盐水后，将静脉留置针去除针芯与注射器连接，尽可能采取低压力冲洗，将留置针软管伸入cuff破口处进行冲洗。冲洗液自隧道口流出，直至冲洗液清澈。③庆大霉素注射液同法灌注隧道。④隧道口及cuff破口处放置碘伏棉球，表面以10cm×10cm 3M敷料覆盖。每日换药1次。

2.2 心理护理

由于疾病对日常生活的影响，维持性血液透析患者往往会出现抑郁、焦虑、紧张、恐惧、自感前途渺茫的精神症状［6］。该患者因双侧内瘘闭塞、右侧颈内静脉拔过管，情绪紧张，影响饮食和睡眠，护理人员通过心理疏导缓解了患者的紧张情绪，患者逐渐恢复了以往的饮食和睡眠状态。

2.3 健康教育

告知患者自我护理对预防导管相关性感染的重要性［7］，保持置管局部清洁干燥，勤换内衣；不用手抓置管处，如局部瘙痒，进行局部换药以缓解症状；置管处敷料清洁无污染，如果敷料脱落应局部消毒后再用无菌敷料覆盖；洗澡时妥善保护置管局部，防止污染。同时告知患者保证蛋白质及热量的摄入，以增强体质，增强抵抗力。

3 体会

感染是血液透析患者最主要和最常见的并发症之一。导管相关感染的发生率大多在10%，约30%带cuff隧道导管患者在1年内会经历导管相关的菌血症或败血症，使用12个月内因感染导致拔管的约占50%［8］。本病例中患者在全身用药效果不佳的情况下改为局部用药并取得良好的效果，体会如下：①导管感染早期发现、积极治疗非常重要；②对局部分泌物进行细菌培养；③不能清创的前提下进行局部伤口冲洗和用药可起到控制感染的作用；④努力保留患者的生命线，从而减轻患者的痛苦和经济负担；⑤警示护理工作者重视宣教和对导管的管理。减少血液透析导管相关的并发症、延长导管使用寿命是护理工作者研究和努力的方向之一，我们也将继续总结经验，保障患者透析治疗的顺利进行。

［1］田梅，刘永.长期颈内静脉留置导管在维持性血透中的应用及观察.遵义医学院学报，2010，33（3）：241－242.

［2］高艳君，赵春梅.永久性双腔透析导管并发症的观察及护理.中国社区医师，2012，14（4）：318－319.

［3］马特安，程骏章.长期深静脉留置双腔导管在血液透析中的应用及导管相关性菌血症分析.透析与人工器官，2009，20（2）：11－13.

［4］何惠芬，许晓妹，毛晓红，等.血透留置导管出口湿敷溶液外敷的效果观察.中华医院感染学杂志，2013，23（10）：2263.

［5］蔡宗仰，欧阳梓华，禤伟振，等.血液透析患者血管通路感染.肾脏病与透析肾移植杂志，2012，21（2）：145－147.

［6］崔文英.维持性血液透析患者的心理护理.中国血液净化，2008，7（7）：399－402.

［7］艾俊英，丁义敏.血液净化临时性中心静脉导管相关菌血症分析与护理.长江大学学报，2010，7（1）：53－54.

［8］王晓梅，毛晓红，许晓妹，等.长期血透导管出口取消纱布敷贴感染情况观察.中国中西医结合肾病杂志，2012，13（6）：541－542.