黏膜下小肌瘤误诊为功能失调性子宫出血一例分析

杨东艳

(空军临潼航空医学鉴定训练中心妇科，710600)

·病例报告·

黏膜下小肌瘤误诊为功能失调性子宫出血一例分析

杨东艳

(空军临潼航空医学鉴定训练中心妇科，710600)

黏膜；肌瘤；功能失调；子宫；出血

1 临床资料

患者，女，49岁，因下腹胀痛、阴道出血、头晕于2013-03-20T16：00就诊。患者既往体健，23岁结婚，G2P1，无宫内节育器。患者于8个月前出现经血淋漓不尽约20 d，无下腹胀痛等不适，行B超检查见1个子宫小肌瘤(0.9 cm× 0.8 cm)，在其他医院诊断为“功能失调性子宫出血”，并按疗程周期性服用“妈富隆”半年，月经规律，出血量减少。停药1个月后于2013-03-01来经，量大，出血淋漓不尽20 d，伴下腹部胀痛，头晕、恶心、周身不适。查体：体温36.3℃，脉搏88次/min，呼吸23次/min，血压134/78 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志清楚，贫血面容，心肺腹未见异常。妇科检查，外阴：已婚已产式，阴道：畅，黏膜正常，见暗红色少量血迹，宫颈：光滑，宫口有少量血流出。子宫：因腹壁厚，位置、大小模糊，有压痛(＋)，双附件区：未见异常。血常规：红细胞3.2×1012/L，白细胞10×109/L，血红蛋白92 g/L。结合病史考虑：①功能失调性子宫出血。②失血性贫血。给予苯甲雌二醇2 mg肌注，每6～8 h一次；独一味胶囊2粒，3次/d；致康胶囊2粒，2次/d；硫酸亚铁0.3 g，3次/d，症状有所缓解。于2013-03-21T16：00下腹痛加剧，遂送上级医院，行宫腔镜检查示：黏膜下肌瘤(2.8 cm×3.0 cm)。于2013-03-22行宫腔镜下黏膜下肌瘤摘除术，术后观察半年，患者症状消失痊愈。

2 讨论

子宫肌瘤为最常见的妇科良性肿瘤，在育龄期妇女中发生率为20%～25%，按肌瘤所在子宫肌壁部位不同分为肌壁间、浆膜下、黏膜下肌瘤。其中黏膜下肌瘤约占10%～15%[1]。小型肌壁间肌瘤(＜1 cm×1 cm的肌瘤)和浆膜下肌瘤一般无症状，但黏膜下小肌瘤常引起月经过多、经期延长、或不规则阴道出血；小的黏膜下肌瘤使宫腔变形，但子宫外形无变化，所以不能扪及增大的子宫及腹部包块；因肌瘤小无压迫膀胱或直肠引起的压迫症状；黏膜下小肌瘤一般不引起下腹部疼痛，但随瘤体的增大，常形成蒂，在宫腔内生长犹如异物，刺激子宫收缩产生下腹痛。本例患者有不规则阴道出血，此次之前无下腹部疼痛，曾行B超发现有子宫肌瘤，患者诉B超医生曾告诉她，肌瘤很小，不会引起不适，定期复查即可。所以在两次医生的诊断上将黏膜下小肌瘤引起的症状给予否定，导致误诊误治。当患者出现不规则阴道出血，无论有无下腹部疼痛，B超提示有子宫小肌瘤时，要考虑到黏膜下小肌瘤的可能，应进一步行宫腔镜检查，以确诊。

功能失调性子宫出血简称功血，是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，常发生于青春期和围绝经期。临床常见症状为子宫不规则出血，出血期间无下腹疼痛及其他不适，出血多或时间长常伴贫血，妇科检查见子宫大小如常，质软，妈富隆治疗绝经过渡期功能失调性子宫出血的疗效显著[2]。本例患者49岁，为功血好发年龄，在此前出现的阴道不规则出血，给予“妈富隆”治疗有效，医生诊断为“功血”，看似准确，但忽视了一个重要的诊断要点，那就是在诊断“功血”前，一定首先排除全身性疾病及生殖道器质性病变。对于疑为“功血”的患者，首先妇科检查要准确，再进行B超、宫腔镜等检查，排除器质性病变后方可诊断治疗。本例患者因腹壁厚，行双合诊时子宫位置、大小触不清，应行三合诊进一步确定子宫位置和大小。之前虽行B超检查为“子宫小肌瘤”，其定位不准确，医生只是想到小肌瘤不会引起不适，如进一步行宫腔镜检查定位为黏膜下小肌瘤，这样就会想到是黏膜下小肌瘤引起的症状而避免误诊。此外，按疗程周期性的使用“妈富隆”，对于黏膜下肌瘤的患者的确可使月经规律，出血量减少，看似症状减轻了，但肌瘤的发生发展与体内雌激素过多有关，所以激素的使用会刺激肌瘤进一步长大，本例患者在约8个月的时间，肌瘤由0.9 cm×0.8 cm长大到2.8 cm×3.0 cm，肌瘤长大到一定程度出现了月经出血不止，下腹胀痛，甚至失血性贫血，与“妈富隆”的使用有密切的关系。

本例提示：对于子宫小肌瘤，不可一概而论地认为子宫小肌瘤不会引起患者不适，定期复查即可。肌壁间、浆膜下小肌瘤无症状，但黏膜下小肌瘤可引起严重症状，除引起不规则子宫出血、失血性贫血外，下腹胀痛、痛经不容忽视。B超、宫腔镜为重要的诊断手段。周期性使用性激素，有可能使黏膜下肌瘤症状暂时得到缓解，但激素的刺激可使肌瘤增大，使症状进一步加重。功能失调性子宫出血与黏膜下肌瘤均易发生于50岁左右的女性，功血虽很常见，但在诊断上需谨慎，首先排除全身性疾病及生殖道器质性病变，需行B超、宫腔镜、激素测定等检查，以免误诊。

[1]鲍春晓，罗建桥，罗武珍.宫腔镜电切术治疗粘膜下肌瘤临床分析[J].中国高等医学教育，2003(5)：139-141.

[2]梁栋，洪顺家，李维茹.妈富隆对绝经过渡期功能失调子宫出血患者血清性激素水平的影响[J].中国妇幼保健，2013，29(2)：265-267.

2014-05-26)

1005-619X(2014)10-0949-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.10.056