高尿酸血症及其防治教育

黄昌莲 艾荣

(广州军区桂林疗养院，541003)

随着我国社会和经济的不断发展，人们的生活方式和饮食结构也随之发生变化。但也出现了一些不容忽视的负面影响，其直接的表象就是肥胖的发生率不断增加，随之而来的就是代谢综合征(MS)的发病率进一步提高，且有加速发展趋势。而高尿酸血症(HUA)不仅是痛风最重要的生化基础，而且与MS又有着密切的联系。流行病学的研究结果证实，血尿酸升高对心脑肾重大疾病的发病、进展和预后有重要影响，是高血压、动脉粥样硬化、蛋白尿等的独立危险因素，是心肾血管病变的指示器和胰岛素抵抗的重要表现。近年来HUA呈现逐年增多的趋势，已成为严重威胁人们身心健康的代谢性疾病之一，越来越受到医学界的关注，已有学者[1]建议将HUA纳入MS范畴。本文就HUA的一些新进展进行综述，以此唤起广大民众和医务及保健工作者给予高度重视。

1 诊断标准

HUA是指嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍引起血尿酸浓度超过正常值所致的疾病。血尿酸浓度的高低取决于体内嘌呤合成量、摄入量及排出量之间的平衡状态，尿酸生成增多或排泄减少均可导致血尿酸水平的升高。HUA诊断标准一般参照《内科学》第7版即男性UA＞420μmol/L(7 mg/dL)，女性UA＞350μmol/L(5.8 mg/dL)。国际上将男性血尿酸＞420μmol/L，女性血尿酸＞357μmol/L且无痛风发作定义为无症状HUA。

2 流行病学

我国普通人群中HUA患病率约为10%～21.8%[2-3]，然而却存在明显的年龄和性别差异和一定的民族地域差异。

邓笑伟等[4]对4 004例军队干部体检结果分析后认为，HUA主要患病年龄为30～70岁，而且高峰为30岁。丁旭等[5]对长春城区67 504例健康体检者HUA调查分析，男性在45岁之前HUA检出率较高，超过20%，在26～30岁最高，而女性在55岁之前HUA检出率相对较低，在56岁以后出现大幅增高。

HUA具有非常显著的性别差异。有报道HUA男性的发病率为21.6%，而女性为8.6%[6]。更有报道男女HUA发病率之比高达10∶1[7]。女性患病情况又随年龄增长而逐渐升高，绝经后女性HUA检出率与男性几乎相当[5]。男性HUA检出率高于女性，一是男性的应酬和不良饮食习惯较女性多；二是雄性激素促进肾脏对尿酸的重吸收。女性在更年期之后HUA检出率出现明显增高，可能因雌激素水平降低，进而导致肾脏对尿酸的清除作用减弱。

HUA发病率存在地域差异，可能与各地经济状况、膳食结构和生活方式不同有关。汉族的平均血尿酸水平、HUA的患病率明显高于维吾尔族、哈萨克族及蒙古族，白族人群HUA患病率与汉族人群无明显差异[8-9]。

3 HUA与相关疾病

HUA与MS、痛风、心衰、肾脏疾病、高血压、动脉粥样硬化及冠心病、脑卒中等之间存在一定的相关性，是上述疾病的独立高危因素。监测血UA水平对相关疾病的早期防治和预测提供了重要的理论依据。

3.1 HUA与MS MS是指由多个心血管危险因素聚集形成的代谢异常症候群，我国MS诊断标准包括超重或肥胖、高血糖、高血压、血脂异常等4个组分，并未纳入HUA。

MS采用2004年中华医学会糖尿病学分会关于MS的建议：超重和(或)肥胖(BMI≥25 kg/m2)；高血糖(FPG≥6.1 mmol/L和/或2 hPG≥7.8 mmol/L)，和(或)已确诊为糖尿病并治疗者；高血压(SBP/DBP≥140/90 mmHg)(1 mmHg＝0.133 kPa)，和(或)已确认为高血压并治疗者；血脂异常(TG≥1.7 mmol/L)，和(或)HDL-C男＜0.9 mmol/L或女＜1.0 mmol/L。

3.1.1 HUA与肥胖 HUA及痛风与肥胖，尤其是向心性肥胖密切相关。HUA及痛风与肥胖之间可能还存在某些共同的遗传缺陷。有研究报道，血浆瘦素水平可能是联系肥胖和HUA的中间环节[10]。提示瘦素水平降低可能是导致肥胖和HUA的危险因素。

3.1.2 HUA与高血糖(糖尿病) 目前公认，胰岛素抵抗是2型糖尿病(T2DM)发病的重要原因，而且贯穿于T2DM的全过程。有关尿酸和胰岛素抵抗关系的前瞻性研究发现，随着血清尿酸水平的增加，发生胰岛素抵抗的危险在上升。高血糖人群的HUA患病率明显高于血糖正常者，长期的HUA也可能破坏胰岛β细胞而引发糖尿病[4]。越来越多的研究表明HUA可能为T2DM的独立预测因素，T2DM也可能促进HUA的发生及发展[11]。HUA对T2DM患者糖尿病肾病的发生和发展起到加速作用。血尿酸水平是影响T2DM患者罹患冠心病、脑梗死和高血压等血管并发症的独立危险因素，高尿酸血症在正常人群中预测糖尿病的发病率[12]。

3.1.3 HUA与高血压 有报道无并发症的原发性高血压人群中约30%并发HUA[13]。有证据表明[14]，高血压人群经临床血压分级后，比较结果显示，血压级别越高，尿酸水平越高。血压值与血尿酸值呈正相关，提示适当降低尿酸水平有助于预防高血压或降低高血压水平，这对减少高血压患者心血管事件发生的危险有重要意义。

3.1.4 HUA与血脂异常 高脂血症的患者有很高的HUA发生率。高三酰甘油患者中82%伴有HUA，而痛风患者75%～84%伴有高三酰甘油，且机体血尿酸水平与三酰甘油呈正相关[15]。有研究显示[4]，尿酸增高患者，血脂异常患病率较尿酸正常者明显增高，血脂异常患者HUA患病率也明显增高。

3.2 HUA与冠心病 HUA是冠心病的独立危险因素还是协同因素目前仍有争议。有研究认为，血尿酸水平与冠心病的患病率及死亡率呈正相关[16]，也有学者认为，由于缺乏循证证据显示降低血尿酸可降低心血管事件发病风险，不主张把HUA作为心血管疾病的独立危险因素[17]。尽管如此，HUA无论是独立危险因素还是协同危险因素，尿酸水平的升高确定可导致冠心病发病的升高。因而要注意对HUA的检测和干预，降低人群冠心病发病风险。

3.3 HUA与痛风 HUA表现为尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病，还可能发展成为肾病、尿结石、心脑血管紊乱。临床研究显示维持血尿酸水平在≤357μmol/L，可明显减少痛风的发生、关节的尿酸盐沉积、痛风石的数目。朱清宝等[18]认为并非所有的HUA患者都发生痛风，只有5%～12%的患者最终表现为痛风发作。

3.4 HUA与肾脏 有研究证实，当血尿酸＞476μmol/L者，肾功能衰竭风险较尿酸在298～381μmol/L者增加8倍[19]。尿酸可直接使肾小球入球小动脉发生微血管病变，导致慢性肾脏疾病。HUA尤其是无症状HUA是CKD的重要危险因素，对肾功能正常的HUA患者降尿酸治疗的同时GFR、血压明显改善。

3.5 HUA与颅脑 张素平等[20]研究认为，HUA患者发生颅内动脉粥样硬化性狭窄的风险是无HUA者的近2倍，提示HUA是颅内动脉粥样硬化性狭窄的独立危险因素。研究进一步证实，血管狭窄程度越重，血尿酸水平越高，即其水平提示狭窄的严重程度。周红平等[21]研究认为，合并HUA的缺血性脑卒中患者更加容易形成颈部动脉斑块，且有增加狭窄程度的趋势。

4 HUA的治疗

以中国台湾人群为观察对象的前瞻性研究[22]显示，血尿酸(SUA)在300～410μmol/L的人群全诱因死亡及心血管事件引发的死亡风险最低，是我国人群最佳的SUA范围。此结论是否适合我国大陆人群尚不明确。2011年HUA的指导建议降尿酸治疗的目标是血尿酸≤357μmol/L。HUA是代谢性疾病，临床治疗应避免单一性，重视综合治疗。

4.1 药物治疗 临床上治疗HUA的化学药物非常有限，主要以抑制尿酸生成的别嘌呤醇和促进尿酸排泄的丙磺舒、苯溴香豆酮等药物为主。目前，在我国抑制尿酸生成的药物只有别嘌呤醇一种，促进尿酸排泄的药物，主要有丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆等，缓解痛风症状的主要药物有秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素等。这些药物不良反应多，患者耐受性差，极大影响了HUA的治疗。此外，厄贝沙坦能在降压的同时降低血尿酸，更好的保护肾功能[23]。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂科素亚(氯沙坦钾)不仅能安全平稳控制血压，而且具有丙磺舒样作用，其降血尿酸作用也强于丙磺舒[24]。有应用激素替代疗法治疗绝经后妇女HUA，可明显降低其血尿酸水平[25]。

4.2 中药治疗 目前运用中药有效成分治疗HUA的研究尚在初级阶段。张宸等[26]搜集了20多种中药及5个基本药方，均具有较好的抑制黄嘌呤氧化酶生成尿酸及促进尿酸排泄的作用。如具有抑制黄嘌呤氧化酶成分的中药有：肉桂、洋葱、金银花、鸡矢藤、玄参、秦皮、丹参、海参、玉米须、香椿叶、黄芩、牛蒡根、土茯苓、金钱草等。作用机制不明而具有降低尿酸作用的中药有：苍术、黄柏、吴茱萸、车前草、田基黄、蝎子草、威灵仙、萆 、虎杖。常用方剂有：二妙丸、三妙丸、四妙散、加味茵陈五苓散、当归拈痛丸等。

5 HUA预防教育

5.1 HUA患者常规教育 即MS的常规教育，因为HUA与MS的发生发展存在着共同的发病基础和促进因素，因而在预防保健上有着共同的策略。概括的说就是去富营养化。

5.1.1 加强膳食管理 均衡膳食既可提供合理的营养素，又可预防、控制与膳食营养有关的慢性非传染性疾病。控制总热量摄入，维持理想体质量。三大营养素分配，原则是高碳水化合物、中等蛋白、低脂肪。重视膳食纤维的作用，每天摄入20～40 g膳食纤维，可降低食物在胃肠道的吸收效率，促进废物的排泄。矿物质及维生素的摄入也应当科学合理。

5.1.2 重视健身运动 肥胖者应使其体重下降至标准体质量或更低些(5%)，但减重不宜过速，否则易引起酮体升高，阻碍尿酸排泄。运动方式可以选择散步、慢跑、竞走、打球、做家务事等。只要是自己喜欢的运动都可以，运动时间一般30～60 min/d，运动强度宜控制在运动时心率＜(170－年龄)范围之内。老年、体弱及多病者应降低运动强度，防范意外风险。

5.2 HUA患者的专病教育 ①原则上要求低蛋白、低嘌呤饮食，减少尿酸的生成。但有研究认为，即使严格控制饮食，对于降低血清尿酸含量也只能控制在约1 mg/dL以内，对于老年人，在饮食方面已经不再像以前严格限制[27]。②增加碱性食物的摄取，可促进尿酸的排泄。③多饮水，每天饮水至少2 000 mL以上，为防止夜间尿浓缩，睡前饮水或半夜饮水更为适宜。特别提醒在应用排尿酸药物时更应多饮水，这样有助于尿酸随尿液排出。

5.3 医疗保健人员的教育

5.3.1 高危人群例行体检 由于HUA患者中只有5%～12%的患者最终表现为痛风发作[18]。对于无症状性HUA在没有痛风发作时，临床症状不明显，很容易被忽视，因此建议对那些高危人群，如肥胖，富营养人群，年轻白领，尤其是男性，中老年人及伴MS者都应当定期进行健康体检，并将血UA作为常规检查项目。社区健康服务工作人员和单位人事劳动部门应主动作为，协助做好体检工作和健康促进教育工作。

5.3.2 临床医生应特别重视对HUA的管控 采取综合性措施使血尿酸水平稳定在理想范围，同时对与HUA具有相互影响和促进作用的伴生疾病进行积极有效地干预，以便达到预期的防治效果。

5.3.3 对伴生疾病应附加检查血尿酸 对前述MS、心脑血管疾病、肾系疾病等，应将血UA列为常规检查项目。

HUA是一种常见的代谢性疾病，而且呈现逐年增多的趋势，严重威胁人们身心健康和社会的发展。HUA又是多种疾病的危险因素或促进因素，无论是患者本人，还是医疗保健人员，都应当引起足够的重视。

[1]邵春海，刘景芳，苏健光，等.高尿酸血症与代谢综合征各组分间的关系及营养治疗[J].上海医药，2013，34(5)：11-13.

[2]何清.高尿酸血症和痛风的病因与流行病学[J].中国临床医生，2009，37(1)：11-13.

[3]Gu Ping.Health examination people's hyperuricemia cases in Guangzhou city and the related disease analysis[J].China Tropical Medicine，2006，6(6)：1082-1084.

[4]邓笑伟，吴凡.4 004例军队干部高尿酸血症患病情况及相关因素分析[J].中华保健医学杂志，2013，15(2)：96-98.

[5]丁旭，关宝杰，魏宇鹏.长春西部城区67 504例健康体检者高尿酸血症调查分析[J].中国临床研究，2013，26(2)：202-203.

[6]BL，TW，Hn Z，et al.The prevalence of hyperuricemia in China：a meta-analysis[J].BMC Public Health，2011(11)：832．

[7]崇柳.971例体检者尿酸分析[J].右江民族医学院学报，2013，35(1)：64-65.

[8]李东煜，马梅艳，苏怡茜，等.博尔塔拉地区居民高尿酸血症患病及影响因素[J].现代预防医学，2013，40(9)：1746-1748.

[9]杨丽明.高尿酸血症相关性分析[J].中国社区医师，2013，13(3)：70.

[10]Fruehwald-schultes B，Peters A，Kern W，et al.Serum leptin is associated with serum uric acid concentrations in humans[J].Metabolism，1999，48(6)：677-680.

[11]贾璐，邢静，丁颖，等.高尿酸对胰岛β细胞生存与功能的影响[J].江苏医药，2013，39(8)：872-874.

[12]吴亮，魏敬.高尿酸血症在糖尿病患者中的临床研究进展[J].医学综述，2013，19(5)：909-911.

[13]党晓霞，蔡琴，赵旅.高血压病患者颈动脉粥样硬化程度与血尿酸水平的相关性研究[J].中华心血管病杂志，2002，30(3)：151.

[14]李丽玲，张涛，吕纯芳，等.高血压病伴高尿酸患病率与性别、年龄及血压相关性分析[J].中国热带医学，2013，13(4)：501-503.

[15]李慧，刘小青，张冰，等.菊苣有效组分对高甘油三酯和高尿酸血症并高血糖大鼠脂代谢的影响[J].中西医结合学报，2008，6(2)：157-162.

[16]Bickel C，Rupprecht HJ，Blankenberg S，et al.Serum uric acid as an independent predictor of mortality in patients with angiographic ally proven coronary artery disease[J].Am J Cardiol，2002，89(1)：12-17．

[17]胡大一，丁荣晶，杜昕，等.无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识[J].中国全科医学，2010，13(48)：1145-1149．

[18]朱清宝，董霞，闫楠.无症状性高尿酸血症63例临床分析[J].中国社区医师，2013，15(4)：183.

[19]Tomita M，Mizuno S，Yamanaka H，et al.Does hyperuricemia affect mortality?A prospective cohort study of Japanese male workers[J].J Epidemiol，2000(10)：403-409.

[20]张素平，吴文法，范红星，等.高尿酸血症与颅内动脉粥样硬化性狭窄相关性研究[J].中国实用内科杂，2013，33(2)：138-141.

[21]周红平，韩淑辉.高尿酸血症与缺血性脑卒中患者颈部动脉斑块及狭窄的关系[J].中国社区医师：医学专业，2013，15(1)：38-39.

[22]Kuo CF，See LC，Yu KH，et al.Significance of serum uricacid levels on the risk of all-cause and cardiovascular mortality[J].Rheumatology Oxford，2013(52)：127-134.

[23]张陶莉，张春晓.厄贝沙坦联合苯磺酸氨氯地平治疗老年糖尿病合并高血压伴高尿酸血症[J].中国临床医生，2011，39(12)：25-27.

[24]覃春莲，谢娟，周靓，等.科素亚治疗高尿酸血症合并高血压患者的临床分析[J].中南医学科学杂志，2013，41(5)：490-491.

[25]Mukhin IV，Ignat enko GA，Nikolenko VY.Dyshormonal disorders in gout：experimental and clinical s tudies[J].Bull Exp Biol Med，2002(133)：491-493．

[26]张宸，李君玲，田佳星，等.高尿酸血症的中医药治疗研究进展[J].中国新药杂志，2013，22(6)：670-673.

[27]张红菊，秦东平.老年2型糖尿病伴高尿酸血症临床特点分析[J].中国实用医药，2012，7(20)：83-84.