门静脉高压并非肝细胞癌肝切除术的绝对禁忌证

Zhong JH，Li H，Xiao N，Ye XP，Ke Y，Wang YY，Ma L，Chen J，You XM，Zhang ZY，Lu SD，Li LQ.

Hepatic resection is safe and effective for patients with hepatocellular carcinoma and portal hypertension.PLoS One.2014，9（9）：e108755.

国外医学·SCI文摘

门静脉高压并非肝细胞癌肝切除术的绝对禁忌证

Zhong JH，Li H，Xiao N，Ye XP，Ke Y，Wang YY，Ma L，Chen J，You XM，Zhang ZY，Lu SD，Li LQ.

Hepatic resection is safe and effective for patients with hepatocellular carcinoma and portal hypertension.PLoS One.2014，9（9）：e108755.

在肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的各种临床分期系统中，Bruix J团队领衔的巴塞罗那肝癌临床分期标准（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）最受推崇，美国和欧洲肝病协会指南的制定亦基于该分期系统。BCLC认为门静脉高压显著增加HCC肝切除术后患者发生肝功能衰竭的风险，故不推荐合并门静脉高压症的患者行肝切除术治疗。然而，在我国HCC患者中，同时伴有肝硬化和门静脉高压症的比例很高。如何为这部分患者制定最佳治疗方案极为重要。

2014年5月，Bruix J团队在Gut期刊上发表了针对目前HCC临床治疗的最新观点性综述，一定程度上可认为是BCLC指南的更新（Bruix J，et al.Gut.2014）。近日，该团队在Hepatology期刊上又发表了专门针对合并门静脉高压症的HCC患者肝切除术围手术期风险分析的系统评价（Berzigotti A，et al.Hepatology. 2014），但笔者团队对其部分意见持不同观点，并以Letter的形式分别在Gut（Zhong JH，et al.Gut.2014）和Hepatology（Zhong JH，et al.Hepatology.2014）期刊上作了评论式点评，指出文中不足和病例选择及其观察指标的重要性。

笔者团队强调，对于合并门静脉高压症的HCC患者，肿瘤分期和肝切除范围是影响其手术风险的重要因素；另外，患者的长期生存获益才是肝切除术的最主要目的。为此，笔者团队回顾性分析了广西两个肝癌诊疗中心2007～2010年以肝切除术为首次治疗且肝功能Child-Pugh A级的原发性HCC患者的生存资料，其中合并门静脉高压症（食管胃底静脉曲张、脾亢等间接证据）386例，对照组1 352例，所有患者均接受肝切除术治疗。

结果显示，门静脉高压组患者的30 d死亡率与对照组相比差异无统计学差意义（2.3%vs 1.0%，P=0.051），但90 d死亡率显著高于对照组（6.7%vs 2.1%，P＜0.001）。亚组分析显示，对于接受小范围（＜3段）肝切除术，两组患者90 d死亡率相似（2.7%vs 0.5%，P=0.07）；而对于接受大范围（≥3段）肝切除术，门静脉高压组患者的90 d死亡率则显著高于对照组（9.2%vs 2.7%，P＜0.001）。

总样本生存分析显示，门静脉高压组患者的1年、3年、5年总生存率显著高于对照组（96%vs 90%，75%vs 67%，54%vs 45%；P=0.001）。然而，倾向性分析（224对，共448例）匹配两组患者的基线资料后，两组患者的1年、3年、5年总生存率分别为92%、68%、46%和95%、76%、52%，差异并无统计学意义（P=0.061）。基于BCLC肿瘤分期的亚组分析显示，对于BCLC-A期患者，两组患者1年、3年、5年总生存率相似（P=0.108）；但对于BCLC-B期和BCLC-C期患者，门静脉高压组患者的1年、3年、5年总生存率显著低于对照组（P=0.004；P=0.001）。基于肝切除范围的亚组分析则显示，对于接受小范围肝切除术，两组患者的1年、3年、5年总生存率差异无统计学意义（P=0.064）；但对于接受大范围肝切除术，门静脉高压组患者的1年、3年、5年总生存率则显著低于对照组（P＜0.001）。两组患者的1年、3年、5年复发率差异无统计学意义（P=0.11）。

笔者在Gut的评论中（Zhong JH，et al.Gut.2014）分析了11个研究共1 184例合并门静脉高压症且接受肝切除术治疗的HCC患者，中位90 d死亡率为6.7%，与笔者团队研究的数据相同；中位1年、3年、5年总生存率为82%、71%、37%，稍低于笔者团队的数据。

近年随着手术技巧和围手术期护理技术的提高，肝切除术治疗合并门静脉高压的HCC患者的手术效果已显著提高。门静脉高压并非HCC患者行肝切除术治疗的绝对禁忌证。在合并门静脉高压且肝功能Child-Pugh A级的HCC患者中，BCLC-A期和预计行小范围肝切除术的患者可选择相应肝切除术。图2表6参47。

［钟鉴宏 摘译 齐鲁楠 审校/530021南宁 广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科］

［2014-12-05收稿］［编辑 游雪梅］

R735.7

1674-5671（2014）04-02

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.04.23