乳腺癌筛查方法及模式的研究进展

唐玮 杨华伟 综述 刘剑仑 审校

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科

综述

乳腺癌筛查方法及模式的研究进展

唐玮 杨华伟 综述 刘剑仑 审校

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科

乳腺癌筛查是提高乳腺癌患者生存率行之有效的方法。目前国内外常用的乳腺癌筛查方法有乳腺自我检查、临床乳腺检查、乳腺X射线摄影术（钼靶X射线摄影）、超声成像和磁共振成像检查等。本文将对这些筛查方法的特点及不同筛查方案在人群中的应用效果进行综述。

乳腺肿瘤；筛查方法；临床乳腺检查；乳腺X射线摄影术；超声成像；磁共振成像

乳腺癌是女性恶性肿瘤中最常见的类型之一，全球以每年至少10万新增病例快速发展。据统计，2008年全球女性乳腺癌患者138万例，占女性肿瘤的29%［1］。目前降低肿瘤死亡率的方法有早诊断、早发现、早治疗及提高筛查技术及方法等。随着乳腺癌筛查项目的实施及新治疗方法的应用，近年来欧美国家该病的死亡率呈下降趋势［2］。与欧美国家相比，我国乳腺癌筛查工作开展较迟。因此，在女性人群中开展乳腺癌筛查，实现早发现、早诊断及早治疗，对降低死亡率具有重要意义。目前国内外常用的乳腺癌筛查方法有乳腺自我检查（breast self-examination，BSE）、临床乳腺检查（clinical breast examination，CBE）、乳腺X射线摄影术（钼靶X射线摄影）（mammography，MAM）、超声成像检查（ultrasound，US）和磁共振成像检查（magnetic resonance imaging，MRI）等，然而各种筛查手段在人群中应用的效果不尽相同，本文就此作一综述。

1 乳腺癌筛查方法

1.1 乳腺自我检查

乳腺自我检查是以患者为中心自我检查的一种方法。定期进行乳腺自我检查是早期发现乳腺癌的有效方法，因此掌握正确的乳腺检查方法尤为重要。BSE可提高乳腺癌的检出率，但并不一定能降低死亡率。近期来自俄罗斯及中国的两项随机试验结果表明，乳腺自查未能降低乳腺癌患者的死亡率［3，4］，与Jones等［5］的研究结果一致。目前虽然不确定BSE是否能降低乳腺癌的死亡率，但其有助于增强女性对乳腺的认识，提高保健意识，利于早诊早治［6］。

1.2 临床乳腺检查

临床乳腺检查是由乳腺专科临床医师以双手触诊的方式，全面检查乳房、腋窝及锁骨上下区有无结节、皮肤增厚、皮肤异常、乳头内陷和乳头溢液等现象，如发现肿块，可粗略了解肿块大小、硬度、活动度以及与周围组织的关系，以便开展进一步检查以确诊。一项临床试验的荟萃分析指出CBE诊断乳腺癌的敏感性和特异性分别为54.0%和94.0%［7］。Kardinah等［8］对印度尼西亚雅加达地区1 179名妇女分别进行CBE及乳腺X射线检查，结果单独CBE检查的敏感性仅为33.9%。尽管有学者提出CBE可检出某些乳腺X射线检查未能发现的病灶，但目前尚无单独采用CBE进行乳腺癌筛查的随机对照研究，临床上常采用CBE联合乳腺X射线检查或超声检查进行乳腺癌筛查。

1.3 乳腺X射线摄影术

乳腺X射线摄影术作为乳腺癌早期筛查的技术己得到认可，尤其在诊断无肿块的乳腺癌时，X射线摄片有其独特的优越性。MAM对病灶内有钙化的导管原位癌敏感性高，但对致密型乳房组织中小的浸润性癌容易漏诊。此外，由于腺体组织重叠的影响，其诊断的敏感性和特异性并不理想。Teifke等［9］报道MAM诊断乳腺癌的敏感性及特异性分别为73.7%和65.2%。数字化乳腺断层摄影（digital breast tomosynthesis，DBT）是目前临床上较被认可的乳腺X射线摄影术，该技术采用多次小剂量射线从不同角度投射，采集不同角度的成像数据进行三维图像重建，可观察到更多解剖结构及形态上的细节（如肿物的边缘是否光滑、有无毛刺征等），从而发现隐藏在致密腺体中的微小病变，对诊断致密型乳腺良恶性病变具有一定优势。三维成像暴露的射线量约为普通成像的两倍，但射线暴露总剂量在国家食品及药品管理局规定的安全范围内。有研究显示DBT可提高乳腺癌病变各种征象的诊断敏感性，减少参加筛查妇女的回访率，也可避免因筛查引起的焦虑情绪［10］。

1.4 超声成像检查

超声成像检查如彩色多普勒超声、乳腺超声造影、超声弹性成像等在乳腺癌早期诊断中发挥越来越重要的作用。US不仅能清楚显示乳腺内肿块的大小、位置、边界、边缘、内部回声等，还可根据声像图特点初步判断肿块的良恶性。由于彩色多普勒超声对直径＜200 μm的血管显示不佳，因此越来越多的研究者尝试将乳腺超声造影用于乳腺癌的早期诊断。乳腺超声微泡造影能提高乳腺肿块微小、低速血流的显示率，显示其血流分布及形态。Kavtaradze等［11］采用彩色多普勒超声联合超声造影检查诊断乳腺癌的敏感性为93.8%，特异性为88.6%。超声弹性成像在二维超声成像和彩色多普勒超声成像基础上为诊断肿块良恶性提供了新信息，有助于小乳腺癌、囊性乳腺癌及转移性淋巴结等的诊断及鉴别诊断。李明慧等［12］报道超声弹性成像检查诊断乳腺癌的敏感性和特异性分别为82.8%和90.8%，诊断直径≤1 cm和＞1 cm的乳腺病变其敏感性、特异性分别为88.0%、100.0%和82.5%、87.8%，提示该法有助于早期乳腺癌的诊断。但超声弹性成像对于伴有钙化和胶原化、硬度较大的良性肿块和硬度较小的髓样癌和黏液腺癌等易误诊。综上，认为联合普通B超、彩色多普勒超声或MAM检查等有助于提高乳腺癌诊断的准确性。

1.5 磁共振成像检查

磁共振成像受乳腺组织密度的影响小，对浸润型乳腺癌有较高的敏感性，可检测出MAM或US未能检测到的病灶。但目前尚无资料表明MRI检出的这些病灶对乳腺癌的死亡率是否有影响［13］。MRI检查不需要暴露在放射线下，但有效的筛查需进行病灶内动态增强扫描，需注射造影剂。因此，对造影剂过敏、肾功能不全者、孕妇、体内安装心脏起搏器、动脉瘤夹等金属材质的患者及幽闭症患者不宜行MRI检查。MRI对钙化组织不敏感，对于伴有钙化的导管原位癌显示不清，且检查费用昂贵，目前主要用于高危女性人群的筛查。

2 乳腺癌筛查模式

以上各种筛查手段因检测原理等不同，各具优缺点，单独CBE检查敏感性较低、MAM对致密型乳腺病变显示不理想、US的筛查假阳性率高、MRI检查费用昂贵等，联合采用两种或多种方法进行筛查可进一步提高筛查效能。

2.1 国外的乳腺癌筛查模式

美国预防医学工作组（U.S.Preventive Services Task Force，USPSTF）乳腺癌筛查指南（2009年版）建议乳腺癌筛查应减少MAM的频次，推荐40～49岁的女性每2年筛查1次（2002年版推荐间隔1～2年），大于74岁的女性无须进行MAM筛查，对于高危女性除了进行MAM检查还必须接受MRI筛查。与USPSTF不同，美国癌症学会（ACS）推荐40岁以上女性在身体条件允许情况下应每年行1次MAM筛查，高危女性每年还应接受1次MRI筛查。此外，鉴于CBE联合MAM筛查效果优于单独MAM筛查［14］，建议40岁以上的女性每年先后各进行1次CBE和MAM筛查。MAM对致密型乳腺不感敏，但CBE对40岁以下的女性具有较好的筛查效果，因此ACS进一步提出20～39岁的女性应每3年接受1次CBE筛查。

加拿大预防医学工作组（Canadian Task Force on Prevention Health Care，CTFOPHC）最新发布的乳腺癌筛查指南（2011年版）考虑到MAM带来的负面影响，并根据间隔1～2年筛查对死亡率影响不大等研究证据，建议尽量减少进行MAM筛查［15］，该指南在确保筛查效果的前提下大幅节省筛查成本，具有较好的成本-效果比。Mandelson等［16］研究指出，MAM敏感性波动在30.4%～80.3%之间。随着年龄的增长，MAM的阳性预测值有所升高，可能由于发病率升高而检测性能也随之提高［17］。绝经期前女性乳房组织较致密，故MAM在该类人群中敏感性欠佳。此外，放射科医生的经验、技术质量及筛查时间间隔等均影响MAM的敏感性。据统计，MAM的假阳性率在7%～18%之间［18］，年龄因素及选择筛查方法的不同是引起假阳性差别的主要原因。Weinstein等［19］在一项前瞻性对照研究中对屏片摄影成像的609例假阴性患者，分别用数字化摄影成像、US和MRI增强扫描等进行检测对比，结果在MAM基础上增加MRI检查可最大限度检测出高危人群中MAM漏诊的病灶。

2.2 我国的乳腺癌筛查模式

我国的乳腺癌筛查工作起步较晚，且缺乏规范的大规模随机对照试验，对各种筛查方法的检测效果报道不一。中国抗癌协会2012年发布的乳腺癌筛查指南指出，乳腺癌筛查必须包括乳腺X射线摄影术，乳腺US可作为备选手段。对于CBE及B超检查阴性、MAM呈现的细小钙化患者，可采用乳腺X射线摄影术立体穿刺钢丝标记定位活检术，以提高乳腺癌的检出率。余海云等［20］对广州市8 753名城市妇女进行乳腺筛查，结果显示单用US的检出率为77.78%，联合MAM及乳管镜检查后检出率提高到97.22%。许娟等［21］采用CBE联合US补充X射线钼靶检查的乳腺癌筛查模式，对广州郊区284168名35～59岁农村妇女进行群体性乳腺癌筛查，结果显示单用CBE灵敏性为79.47%，特异性为99.90%；单用US敏感性为92.05%，特异性为99.87%；CBE联合US敏感性为94.04%，特异性为99.87%；CBE联合US补充X射线钼靶检查敏感性为97.35%，特异性为99.89%。认为CBE联合US补充X射线钼靶检查可获得较高的敏感性及特异性，与西方国家以MAM为基础的筛查模式相比，不仅在诊断准确性上具有优势，而且降低筛查费用，符合成本-效用比。朱凤婷等［22］指出，MRI中DWI扫描与动态增强扫描可有效鉴别肿瘤良恶性，具有无创、无辐射、软组织对比分辨率高等特点，是目前乳腺癌筛查方法中敏感性及特异性较高的手段，但检查费用昂贵，目前仅作为乳腺癌高危人群筛查的首选方法。当MAM和US检查结果有矛盾时，乳腺MRI检查可作为进一步明确的首选方法，因而“MAM检查-US检查-MRI检查”模式是目前多数临床工作者较为信赖的乳腺癌筛查模式。综上，认为联合各种方法的筛查模式的效能优于单独筛查，选择合适的筛查模式有利于乳腺肿瘤的早期诊疗。在保证筛查效能的情况下，尽可能选择符合成本-效用比的模式。

有效的乳腺癌筛查方法及方案对降低死亡率及提高患者生活质量等均具有重要意义。BSE、CBE、MAM、US和MRI等乳腺癌筛查方法发挥重要作用，但各种检查方法因其特点不同，效能也不仅相同，各具优缺点。未来应结合我国女性乳腺癌的发病特点，深入开展筛查策略评价及研究，探讨适合我国女性的乳腺癌筛查策略及模式，使之更符合成本-效用比，将对乳腺癌的二级预防具有重要意义。

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［2014-05-19收稿］［2014-11-10修回］［编辑 罗惠予］

R737.9

A

1674-5671（2014）04-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.04.21

广西科学研究与技术开发计划课题(桂科攻10124001A-29）

刘剑仑。E-mail：jianlunliu@hotmail.com